二十五、“空白屏幕”？忘掉它吧！真实一些！
“空白屏幕”(Blank screen)的概念是关于治疗师与病人之间完美关系的第一个模型(现在已经被废除了)。它要求治疗师保持中介、或多或少地隐匿自己，希望病人可以把重要的移情投射在这个“空白屏幕”上。一旦移情(早期与父母关系在当前的显现)发生在治疗中，就可以用作分析，治疗师就可以更加准确地重构病人的早期生活。如果治疗师把他(她)作为一个独特的个体进行展现，病人的投射会更加困难(当时认为是这样)。
但是忘掉“空白屏幕”这个概念吧!对于有效的治疗来说不管在现在还是以后它都不是一个好模式!使用当前的移情重构过去是一种古老的、已经被抛弃的观点的一部分，过去把治疗师看作考古学家，耐心地刮掉几十年的“尘埃”，试图理解(同时以一种神秘的方式去除)最初的创伤。更好的模式是把对过去的理解看作是为了理解当前的治疗关系。但是所有这些考虑都不足以让我们牺牲在治疗中的真诚的人际互动(human encounter)。
弗洛伊德自己是否就遵从了“空白屏幕”的模式呢?经常地，或者是一般来说他没有遵守。我们阅读他对治疗的叙述(例如在《歇斯底里研究》中对治疗的描述)或者读接受弗洛伊德的精神分析的人对分析的描述就可以知道了。
想想弗洛伊德在作出了一个特别深刻的解释之后就会给他的病人一个“庆祝的”或者“胜利的”雪茄。想想在有了一个启发性的洞见之后，他会制止病人冲向其他题目，而是让他们慢下来，和他一起欣赏这个洞见的“柔光”。精神病学家罗伊•格林科(Roy
Grinker)曾经向我描述过他接受弗洛伊德分析的时候发生的一件事情。弗洛伊德的狗在治疗的时候总会呆在治疗室里，那天这条狗在治疗中走到门口，于是弗洛伊德站起身来，给狗把门打开。几分钟后，狗又开始挠门，要求再进来，弗洛伊德站了起来，打开了门，然后对罗伊说：“你看到了吧，刚才它不能忍受继续听这些阻抗的垃圾。现在它又回来再给你一次机会了。”
在《歇斯底里研究》的案例史中，弗洛伊德以个人身份直接进入了病人的生活。他会向病人提出有力的建议；为了病人他会干预家庭成员；他尽力参加能够见到病人的社交场合，以便在其他情境下见到病人；他要求一个病人拜访公墓，在一个死去的孩子的墓前沉思。
早期的“空白屏幕”模式在20世纪50年代受到了一个没有预料到的来源的强化。当时卡尔•罗杰斯的非指导性治疗的模型要求治疗师提供最少的指导，通常把干预限定在对病人的最后一个词进行回应。随着卡尔•罗杰斯作为治疗师变得更加有经验，他很快完全放弃了这种毫无卷入的姿态，而采用了一种更为人本的互动方式。但是，直到他去世，对非指导性取向的各种笑话、模仿和误解一直缠绕着他。
在小组治疗中，非常明显的是：小组治疗师的任务之一是表现出小组成员以后可以作为模仿对象的行为。在个体治疗中，虽然不那么突出，但也同样如此。心理治疗结果的大量文献支持了这样一个观点：治疗师的坦白会引起病人的坦白。
我一直为治疗师的真诚性而兴奋不已，我尝试以不同的形式进行自我暴露。也许我这种兴趣的根源来自小组治疗的体验。在小组治疗中，尤其要求治疗师要真诚。小组治疗师有着非常复杂的一整套任务，他们必须关注每个小组成员的利益，还需要创造和维持小组这样一个社会系统，所以，他们必须努力建立常规，尤其是像自我暴露这样的常规，因为它对于成功的小组体验是必须的。而对于建立行为常规，没有比以自己为模范更为有效的方法了
我自己对于治疗师自我暴露的试验起源于我对学生观察治疗小组时获得的反应。心理治疗培训项目很少给予学生机会观察个体心理治疗过程，因为治疗师坚持认为隐私和亲密是个体治疗不可缺少的组成部分。但是几乎所有的小组培训项目都提供了小组观察的机会，观察或者通过单向玻璃、或者通过事后回放录像带进行。小组治疗师当然必须获得成员对观察的许可，小组成员通常都会很不情愿地同意被观察。通常，小组成员憎恶观察者，经常报告说感觉自己像是“豚鼠”。他们置疑治疗师首要忠诚于小组成员还是学生，他们对于观察者(和小组领导)在组后讨论中谈到的和他们有关的评论也十分好奇。
为了消除这种小组观察带来的弱点，我请小组成员和学生在每次治疗结束之后换房间，由小组成员观察我和学生一起讨论小组。在下一次的小组会面中，小组成员对于这种观察表现出了强烈的反应，于是我迅速调整了模式，邀请小组成员进入会议室观察讨论，并且可以对学生的观察进行回应。很快，小组成员开始给学生反馈，不仅仅是对学生观察的内容，还会针对学生观察的过程，例如，与治疗小组相比，学生对小组领导过于恭敬、或者过分谨慎、呆板。
在急性住院病人的病房里，我也采用了相同的模式。我把一次小组会面分割成了三个部分：(1)1小时的病人会面；(2)10分钟的被观察时间(小组领导和观察者坐在内圈重新讨论小组过程，小组成员坐在外圈观察)；(3)最后10分钟围成大圈，小组成员对观察者的评论进行回应。有研究者对小组成员进行询问，结果发现大多数小组成员都认为最后20分钟是整个会谈收获最大的部分
在个体真诚性的另一种模式中，我通常会写一个对门诊病人小组会面的十分具体的、印象性的总结，并在下一次会面之前把这份总结发给每一位小组成员。这个技术源起于20世纪70年代，当时我领导着由酒精成瘾的病人组成的小组。在那个时候，所有对酒精成瘾病人的动力学小组治疗的名声都很不好。大多数治疗酒精成瘾的咨询者决定最好由匿名嗜酒者互诫协会(AA)来进行酗酒者的小组治疗。我决定再试一次，采用一种强化的、此时此地的模式，并且把重点从酒精成瘾转向引发酗酒冲动的内在人际关系问题(所有的小组成员都被要求参加AA或者其他项目来控制他们的饮酒)。
以此时此地为焦点大大刺激了治疗。会面令人兴奋而且强度很大。但不幸的是，强度太大了!太多的焦虑被唤醒了，而小组成员正像许多酗酒者一样很难以酗酒之外的方式控制和忍受焦虑。很快小组成员在会谈之后就渴望喝酒，并且宣称：“如果我再像刚才那次会谈一样进行一次治疗，我就会在回家的路上跑进一个酒馆里。”
因为看起来这种此时此地的会面打得很准，处理了与每个小组成员相关的丰富素材，我选择发展某种方式消减治疗带来的威胁感和焦虑。为此我选用了一系列的策略：
首先，在黑板上为每次会谈写一份此时此地的议程，包括类似于下面的条目：
让约翰(John)和玛丽(Mary)继续检查他们之间的差异，但是以一种较少威胁和伤害的方式对待彼此。
帮助保罗(Paul)得到一些谈论他自己的小组时间。
其次，回放一些有所选择的小组录像片断。
第三，每次会谈结束后，我口述一份小结，不仅仅包括对小组内容的描述，也包括自我暴露，然后给每位小组成员邮寄一份。我描述了我自己在小组中的体验，包括我的惊讶、对于我自己的贡献的高兴、对于我所犯错误的懊恼、或者一些我忽略的议题、一些被我忽略的组员。
在所有的这些方法中，每周小结是目前为止最为有效的。自那以后，在每周一次的小组治疗中，我会常规性地在下一次治疗之前给每个小组成员一份上次治疗的小结(如果有另一位小组领导，我们会交换承担小组总结的任务)。这个总结具有许多不同的益处，例如，它能够增强治疗的连续性，使得小组成员回到上次治疗的主题上来，但是我在这里提到它主要是因为它提供了一种治疗师自我暴露的方式。
“多重治疗”是另一种以自我暴露为基础的教授方式，并且几年来一直被我应用。在“多重治疗”中，两名指导者和五名学生(精神病学实习医生)对一个病人进行了6次访谈。但是重点不仅仅放在病人身上，我们也关注于检验我们自己的小组过程，包括类似于学生提问风格、学生彼此之间的关系以及和小组领导的关系、小组中的竞争性和共情性等问题。很明显，限于当前对于医疗保健的经济限制，多重治疗毫无经济前景。但是，作为一种教学方式，它展现了治疗师自我暴露的多方面影响：对于病人来说这是一个好的模范，鼓励了病人的自我暴露；它加速了治疗进程；因为治疗师愿意个人性地进入治疗，这表现了治疗师对治疗过程的尊重。
回想到我和病人金尼(Ginny)互相交换我们对每次治疗的印象性小结，这种模式对于治疗师的真诚来说也是一种挑战。病人把我如此理想化，把我放置在如此高的位置上，使得我们之间根本不可能有真诚的会面。因此，在我的小结中，我故意暴露了我的一些非常人性的情绪和体验，例如我的挫败感、我的愤怒、我的失眠、我的空虚感。这个练习是在我职业的早期进行的，它促进了治疗，而且让我在之后的治疗工作中得到了解放。
我对一个关于治疗真诚的大胆试验一直有很浓厚的兴趣，这个试验由费伦克兹(Ferenczi)(1873—1933)进行，他是一位匈牙利的精神分析师，是弗洛伊德的精神分析小圈子的一员，并且可能是弗洛伊德在专业上和私人关系上最为亲密的知己。弗洛伊德更受类似于应用精神分析理解文化这样的问题的吸引，他从根本上说对于治疗持悲观的态度，并且很少发展方法来改进治疗技术。在小圈里的所有精神分析师中，费伦克兹是最为不懈努力寻找治疗创新的分析师。
他的所有创新之中最为大胆的一个试验可能就是在《临床日记》中描述的一个1932年进行的激进试验。他把治疗师的自我暴露的边界推进到了进行“相互分析”的地步，其形式是他和他的一位病人(一位女性心理治疗师，已经接受了一阵子他的精神分析)轮流分析对方。
最后费伦克兹逐渐气馁并且放弃了试验，主要是因为：(1)保密性，因为自由联想要求他报告所有流动的、可能和其他病人相关的思想；(2)费用，费伦克兹为了费用很是头痛，到底谁该付给谁费用?
他的病人倒不觉得气馁，她觉得这种设置促进了治疗，费伦克兹之所以不愿意继续进行是他担心自己不得不承认他爱上了她。费伦克兹的观点恰恰相反。他说：“不是这样的”，他的真实原因是他不愿意说出他恨她这个事实。
费伦克兹对于自己试图进行自我暴露的消极反应看起来十分武断和过时。在我的小说《躺在长椅上》中，我试图在当代治疗中重新进行费伦克兹的试验。书中的主角，一个精神病学家，决定对病人完全真诚，而病人在治疗中口是心非。我的重要意图之一是想要肯定治疗师的真诚最终是救赎性的，即使在最坏的情况下(病人是一个诡计多端的伪病人)也是如此。
二十六、治疗师的三种自我暴露
如果治疗师对病人保持神秘、掩藏自己，这对治疗会有反作用。所有的理由都支持向病人暴露自己，没有一个理由支持隐瞒。但是每当我对治疗师谈到这个问题的时候，我都会观察到相当程度的不安，部分来自于自我暴露这个词的不准确性。治疗师的自我暴露并不是一个单独的实体，而是一组行为，其中有些毫无疑问会促进治疗，有些则是有问题的、可能起反作用的。需要澄清治疗师自我暴露的三个领域：(1)治疗的机制；(2)此时此地的感受；(3)治疗师的私人生活。让我们逐个检查这三个领域。
二十七、治疗的机制——对病人要真诚
在陀思妥耶夫斯基的《卡拉马佐夫兄弟》中，宗教大法官声称人总是希望“魔力、神秘和权威”。从历史上看，治疗师也知道这—点，并且把他们治疗的方式包裹在神秘之中。治疗培训和实践某种方面类似于萨满教，经常在神秘的面纱后进行，而西方的医生几个世纪以来使用了各种促进敬畏感和最大化安慰剂效应的设备：白大褂、装点了各种权威证书的墙面、用拉丁文写的处方。
在这本书里我提出了一个完全相反的对治疗过程的看法。与病人建立真诚的关系本身就要求我们放弃行使魔力、神秘和权威的权力。心理治疗本身就是如此强大，以至于完全公开过程和治疗理念就能够得到很多东西。一系列有说服力的心理治疗研究表明治疗师应该小心地让新病人准备好进行治疗，告诉他们治疗的基本假设、理念、以及每个病人如何做能够最大化他们的进步。
病人在进入治疗的时候已经带有基本的焦虑，直接把他们推入一个可能产生二级焦虑(指的是除了原有的焦虑之外，还要处理面对心理治疗这样一个不确定的社会情境、没有对于合适行为的指导原则的时候产生的焦虑)的过程中是毫无意义的。所以最为明智的是系统地让病人准备好进入治疗过程。
让新病人做好准备在小组治疗中尤其有效，因为交互式的小组情境本身对病人来说是陌生的和让人恐惧的。新的小组成员，尤其是从前没有小组经验的成员，经常会被小组的力量(例如小组压力、亲密程度、整体的强度)搞得十分焦虑。提供一种减轻压力的架构、澄清治疗程序对于小组治疗来说具有绝对的重要性。
为个体治疗作准备同样必不可少。虽然病人在治疗之前可能有过紧密的关系，但很可能他们没有经历过一种要求完全信任、完全暴露、没有任何隐瞒、检查自己对于另一个人的情绪的所有细微之处、以及无评判性接受的关系。在最初的几次面谈中，我会谈到重要的基本规则，包括保密、完全自我暴露的必要性、梦的重要性以及对耐心的需要。因为以此时此地为焦点对于病人来说可能不同寻常，所以我会给出它的理念。如果一个新病人向我描述了关系上的困难(几乎所有的病人都如此)，我可能会说：
“很清楚我们需要谈到的一个领域是你和其他人的关系。对我来说很难了解到你在关系中的困难的具体性质。因为我只能通过你的视角来了解你生活中的其他人。有些时候你的描述可能无意中会有所偏颇。而我发现如果我们关注于你和我之间的关系——对这个关系我有最准确的信息——那么我就可以更好地帮助你。因此我会经常请你来检查我们之间发生了什么。”
总而言之，我建议对于治疗的机制可以完全向病人坦白。
