头颈外科

一、病史采集重点

①诱因(外伤)②病程③大小④伴随症状:红肿、疼痛、吞咽、呼吸、情绪、心悸、消瘦、声音嘶哑⑤就诊情况(时间、地点、处理、评价)⑥变化(缓、急)

二、专科查体——甲状腺

1、是否肿大:①分度②质地(软-甲亢，韧-桥本)

2、是否有结节:①大小②位置(上、中、下极)③质地(软-囊肿、中-结甲肿、硬-癌)④边界⑤随吞咽活动情况(鉴别肿块是否来自甲状腺)⑥有无压痛⑦是否完整触及(巨大肿块)

3、颈部淋巴结是否肿大

4、气管是否居中

三、鉴别诊断

1、结节性甲状腺肿:一般表现为甲状腺多发结节，可有包膜，边界清楚，可继发囊性改变，超声表现囊实性或低回声结节，确诊需行病理检查

2、甲状腺腺瘤:可表现为甲状腺结节，边界一般较清，肿瘤增大速度较慢，超声表现为等高回声结节，有周围晕，确诊有赖病理

3、甲状腺癌，质地一般较硬，活动度差，表面光滑度粗糙，局部皮肤可有粘连，超声表现为低回声结节，伴细小强光斑、纵横比失调等表现，可行穿刺鉴别，明确具体待病理

四、手术入路

①常规手术②内镜经腋入路甲状腺手术③内镜经颈入路甲状腺手术④内镜经口入路甲状腺手术⑤内镜经胸乳晕入路甲状腺手术⑥机器人手术

五、术后注意事项

①观察引流液②颈部肿胀③呼吸④声音变化⑤血钙

六、碘131治疗

清除DTC术后残留的甲状腺组织，利于监测疾病进展，有助于DTC再分期，为清灶治疗的基础，治疗潜在的DTC病灶

清除手术不能切除的DTC转移灶:清除病灶，部分缓解病情

乳腺外科

一、检查

体位:坐位或仰卧位

顺序:先健侧乳房，再患侧；先由外上-外下-内下-内上，最后触诊乳头

女性处于生理周期时，触之有紧张感；妊娠期乳房增大饱满有柔韧感。乳房炎症或新生物浸润时局部硬度增加，弹性消失

上半身完全裸露，坐位或站立位，将双手举起再放下对比观察双侧乳房是否对称，大小有无改变，有无肿胀隆起凹陷，皮肤颜色有无变化有无溃破，两侧乳房是否在同一水平线上。

检查时手指并拢，以指腹部接触乳房，并选择轻、中、重不同力度进行触诊，切记不可用手捏抓乳房，一般左手检查右乳房，右手检查左乳房，进行腋下淋巴结检查也就以手放平角之，不可提抓腋下组织或腋下皮肤。

二、乳腺癌手术

1、乳腺癌根治术:切除整个乳房、胸大肌、胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结。适用于局部晚期乳房癌、中、高位腋窝淋巴结转移或肿瘤侵润胸小肌的病人

2、乳腺癌的扩大根治术:在传统根治的基础上再行胸廓内动静脉及周围淋巴结清扫术

3、乳腺癌的改良根治术:有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大小肌，该方式适用于一二期的患者，由于保留了胸肌，外观效果好，比较常用

4、全乳房切除术:即单纯乳房切除术，切除掉整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜，是用于原位癌，微小癌及年迈体弱不宜做根治或晚期乳房癌尚能局部切除者。

5、保乳手术:完整切除肿块及肿块周围1厘米的组织，并进行腋窝淋巴结活检或清扫，术后必须辅以放疗和化疗，适用于一二期乳腺癌患者

三、治疗

今早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗 ，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。