7月20日，甘肃省级专案调查组发布了“关于天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题的调查处置情况的通报”。总体而言，该调查通报内容全面、数据翔实、调查深入，是一份较为权威和负责的通报，此前网友的质疑和猜测，包括是否因为铅锌矿转运站和铅锌矿导致环境污染等问题，都得到了回应。所以大多数网友对这个调查通报表示满意，甚至有网友认为，这个调查通报堪称类似公共事件的调查和通报的范本。

一、事件定性：人为投毒与系统性失职的叠加

犯罪动机与操作荒诞性。通报证实，园长朱某琳为提升招生吸引力，在明知食用色素（5.04元/100g）更便宜且安全的情况下，仍授意厨师购买工业颜料（6.12–6.88元/100g）添加至食品，原因竟是“颜料更鲜亮”。其中黄色颜料铅含量达209,890 mg/kg（超国标41万倍），直接导致玉米卷肠包铅含量1340mg/kg（国标≤0.5mg/kg）。这种为视觉美观而漠视生命的行为，本质是资本逐利对教育底线的践踏。

监管链条的全面溃败。

教育部门：幼儿园长期无证办学，麦积区教育局近两年未开展食品安全培训检查，干部受贿并接受宴请。

市场监管：季度检查流于形式，监管人员收受购物卡，对明厨亮灶监控中的违法行为视而不见。

医疗系统：天水市第二人民医院篡改血铅数据（如292μg/L改为42μg/L），省疾控中心检测时样本静置2小时40分钟致数据失真，暴露技术能力与职业操守的双重缺失。

二、通报的进步性：事实厘清与问责力度

数据真实可靠：调查组通过217份环境样本检测（空气、水、土壤）及历史影像比对，排除了周边铅锌矿转运站（1.8公里）及2006年铅污染企业旧址（10.3公里）的关联性，确证事件纯属人为投毒，终结了“外部污染”的舆论猜测。

追责问责严厉：通报明确了对相关人员的追责问责情况，6人被批捕，2人刑拘，3人取保，17人被立案审查调查，10人被立案问责，涉及幼儿园相关人员、天水市第二人民医院和甘肃省疾控中心的负责人及工作人员，以及当地市、区两级党委、政府主要领导，教育主管部门、市场监管部门的负责人等，体现了一查到底、决不姑息护短的决心。

系统整改：全省校园食品安全专项整治启动，患儿医疗费全免并设专项基金。

回应社会关切及时：相较于7月8日天水市联合调查组发布的通报，此次省委省政府调查组发布的通报更加及时、全面地回应了公众的质疑和关切，有效缓解了公众焦虑，避免了更多无端猜测，有助于重建公众对政府调查和处理此类事件的信任。

三、未竟之问：通报未彻底回应的公众疑虑

天水市二院和甘肃省卫健委主动修改检测数据、进行隐瞒的动机是什么？通报仅归因于“管理混乱”，但修改行为（如440μg/L改为103μg/L）可能掩盖早期预警，需深查是否存在行政干预。

铅对儿童神经发育的损害不可逆（即使血铅下降），但通报仅提及“234名患儿血铅平均下降40.21%”，未公布认知评估计划或长期追踪方案。

通报未披露颜料采购平台、品牌及质检责任方。若网购平台未审核“非食用”标识商品流向食品加工业，则需扩大追责范围。

四、制度反思：从个案到公共安全体系重建

该园后厨监控本应实时公开，却沦为“犯罪记录仪”而非预警工具，反映技术手段未与AI异常行为识别联动，需推动监控数据直连监管部门。

血铅监测机制的缺失。2024年5月已有7名幼儿检出异常，但医院未触发预警机制。建议将血铅纳入儿童常规体检；建立区域异常数据自动报警系统（如单机构短期内多例超标自动上报）。

疾控中心操作失误、医院数据造假，反映基层检测能力不足与问责机制缺位。需推行检测异地交叉复核制度与第三方机构参与重大公共事件调查。

结语：问责之后，更需制度“排毒”

此次通报以较充分的证据链和罕见的问责力度回应了民意，但其价值不仅在于“惩蠢人”园长或“抓坏人”监管者，更在于揭示了一个残酷现实：当逐利逻辑渗透教育、形式主义吞噬监管、专业精神让位于敷衍，公共安全防线便形同虚设。若后续整改仅停留于“抓人赔钱”，而未重构“家长监督-技术预警-异地复核”的全链条防护体系，则类似悲剧仍会重演。正如患儿家长所言：“我们要的不只是道歉，而是孩子未来不会再遭遇这样的伤害。”

通报是真相的起点，而非终点。铅毒可驱，制度之毒难除。