太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡，下之则愈。

大柴胡汤方：柴胡 半斤黄芩 三两芍药 三两半夏 半升（洗）生姜 五两（切）枳实 四枚（炙）大枣 十二枚（擘）

用了下药造成误治，柴胡证仍在的话，先给小柴胡汤。服了小柴胡汤后发生了“呕不止”的情况。呕不止是剧烈的呕吐反应，区别于小柴胡汤的“喜呕”。且有“心下急”，心下是胃的区域，感觉急结，里面有食物堵住了。

这都是因为病人有柴胡证，本来就上下不能交通，同时又有宿食积滞，堵在了胃肠里，于是形成了少阳和阳明的合病，此为大柴胡汤的方义。既然是少阳阳明的合病，阳明如何治呢？在大柴胡方后面的加减法里有提到，大柴胡汤是要加大黄二两的，没有大黄不成其为大柴胡汤。枳实加大黄，已经略具承气汤之意了，只是没有厚朴芒硝，用药发热量也轻些。大柴胡证的热是在中下焦，主要表现为便秘或腹泻，所以只是“郁郁微烦”，区别于小柴胡证的上热心烦。

大柴胡汤是小柴胡汤去了党参炙甘草，加了芍药、枳实和大黄组成的。加芍药是引津血下行，且去腹痛；加枳实、大黄是泻肠胃之实。去了党参炙甘草是因为肠胃有积滞有热，所以不用这种滋补的东西，只保留大枣和生姜建中。用生姜是因为有呕，当然也是因为胃虚。大柴胡汤的积滞不同于承气汤证，大柴胡汤有胃虚，是胃虚不能运化的瘀而生热、寒积化火的积滞；承气汤是真正的实热证的积滞，所以大柴胡汤里可以有生姜。

说到这个大柴胡主治胃虚而有火的积滞，我和大家来分享一个医案，是我前段时间治的一个，很有代表性。是一个痔疮出血的医案。张金文，男，青年。自述：痔疮出血疼痛，出血量很大，走路都受影响。刻诊：便秘干结，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脉不稳定，时而亢躁，时而缓弱。平时食肉多，运动少。患者提供的症状不多。里证有便秘；表证有腰酸腿根部酸。半表半里证却不明显。不明显不等于没有，往往不明显是最考验医生功力的时候，也是考验医生是不是真正理解人体的时候。我是这样的考虑的。脉时而亢燥时而缓弱，或可理解如疟状，病在进退之间，类似于往来寒热，邪实津虚；胃返流是呕的类似证，其原理一样是胃弱，半表半里证是胃弱邪入引起的；我说过，《伤寒论》的六经辨证体系是可以统脏腑经络体系的，我们也可以参考经络辨证。

大腿根部两侧疼痛，为肝胆经。胆为厥阴，肝为少阳，络的是半表半里。综合来看可以视为有半表半里证。且失血而脉弱，又有痔疮肿痛便秘，寒热夹杂，情况复杂。不管多复杂，总之是有三阳并病，那就是治从少阳。便秘痔疮严重，便秘是阳明，少阳阳明合病，用大柴胡加减。

一诊处方：柴胡30白芍30黄芩15法夏15枳实15酒大黄10厚朴20大枣30炙甘草25干姜20吴茱萸20桂枝20当归20四剂

首先说为什么用干姜，因为脉虽然不稳定，总体来讲是偏虚弱的，干姜能温中救津液。桂枝当归是行血的，所谓血无止法，出血证通俗说是由血行不畅而溢出，通畅的水管和河流都不会外溢，哪里堵住了才会外溢。病人偏虚证，桂枝当归适用。这就是为什么止血药大多是活血药，比如三七。吴茱萸苦辛温是降胃之逆的。厚朴不用讲，下气宽肠。现在来看看效果。四剂未尽出血即止；便秘基本缓解；大腿根部疼痛减轻；痔疮还会痛；小便时微有涩痛感。

二诊处方：柴胡30白芍30黄芩15法夏15枳实15酒大黄10熟大黄5厚朴20大枣20炙甘草25干姜20吴茱萸20肉桂20当归20滑石20（包煎）四剂

滑石寒滑而除下焦湿热，且润滑尿道涩痛。现在来看效果。患者服完后告诉我痔疮基本好了，小便涩痛也消失。痔疮这个病很难短期除根，嘱病人多吃素多运动善后。所以治病不可拘泥，有胃虚中虚，就可用姜，有大肠湿热就可用大黄。这其中并不矛盾，有是证用是药，这才是经方法度。

好，先讲到这，休息十五分钟，接着讲大柴胡汤。刚才有朋友问道药的问题。先说大黄，生大黄，酒大黄。熟大黄。一般来讲，药制后气便减，味便厚。更易走下焦。承气汤里的大黄就是注明酒洗的。这是酒大黄，熟大黄比酒大黄更温和。取其缓下，一般用它。枳壳和枳实，性质差不多，枳壳温和些，枳实峻烈些。

好，接着讲大柴胡汤的加减。在临证上，如果热象明显，生姜也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大枣建中即可；如果水饮明显，则可以将生姜换成白术；如果肠胃有腐浊，可以将生姜换成藿香佩兰。如果有大柴胡证且寒象明显，是寒积化火的肠胃积滞，则可以将生姜换成干姜。经方要如此灵活加减才更能效如桴鼓。大柴胡之所以能如此广泛的运用，是因为有半表半里证，同时有下焦瘀滞的局面非常多见。这种下焦瘀滞不仅限于肠胃积滞，也包括淤血。芍药和大黄的组合就是可以祛瘀血的。经方大家胡希恕很擅于用大柴胡治疗各种疾病，甚至有“大茶壶”（谐音）的外号。胡老常用用大柴胡治疗哮喘、心血管疾病和肝脏的疾病，因为这些疾病往往伴有淤血证，大柴胡里的芍药和大黄的都能下淤血。当然，可以再加当归、川芎、丹皮、桃仁等去淤血的药，显效更快。

前面我说过，大柴胡再疑难症重症上很常用，下面我就来分享一个这样的病例。曾某、女、成人。刻诊：脖子上长了个肿瘤，手摸有小芒果大小。汗出多，尤其是晚上。胸中和脖子略有阻塞感，偶有气窜感。大便二三日一行，略不爽。脉象左右皆浮燥，沉取略偏虚；右脉偏有力。病人害怕是恶性的，要去医院检查，又惧怕手术，因为脖子上神经血管太多，手术不好做。我说要不先吃中药治一段时间，管它是什么，只要吃中药能消掉不就没事了吗。下面说一下辨证思路。病家证不多，亦不是很明显。胸塞可以理解为胸肋苦满范畴；便不爽是阳明。可以从大柴胡论治。汗出多，太阳病，桂枝汤。那就是大柴胡合桂枝汤加减。

柴胡25黄芩15生半夏50大枣15枳实20厚朴20白芍15藿香10大黄6桂枝15炙甘草15生石膏60夏枯草15生锻牡蛎各25

先说为什么去生姜加生石膏，因为脉浮躁，且右脉略显有力。这是有标热，加石膏。散坚结，牡蛎石膏夏枯草半夏皆有此效。为什么加藿香？因为是夏天，中焦易湿阻。这是考虑到五运六气。五运六气是可以考虑，但前提必须是人体的反应，病人舌象湿滑。

《伤寒论》体系是以人体实实在在的证为依据的。我不是反对五运六气，我反对的是抛开人体的实证谈五运六气。我们治的是人体，治的又不是天地。证轻药也轻，除半夏牡蛎外，剂量都不重。现在来看效果。服药一周后，瘤子明显缩小。大便通，去大黄，再服。前后共服药十五剂，瘤子用手基本就摸不到了。病势已去，停药。嘱其注意生活规律，心情舒畅，多食海带散结。不久后瘤子完全消失。大柴胡汤里新出现一味没讲过的药，枳实。枳实这味药是橘类的幼果，其味香烈而苦辛，是破气药，上能破胸之气满；中能消痞导滞；下能破大肠之气闭气结。和厚朴作用相近似，只不过厚朴温厚，枳实峻烈。厚朴苦温，香味淡厚而非浓烈，苦走下，厚也走下，在经方中主要用于除腹满；枳实主要用于去胸满。二药常同用。