林氏医门学习第296期
黄某，女，71岁。门诊病历。
6月9日初诊：冠心病史20余年。诉每晚2时醒来感心中热，胸口汗出，其后难以入睡，疲乏，纳差。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。既往于他处就诊，服用清热化痰之温胆汤以致腹泻。
西医诊断：冠心病。
中医诊断：内伤发热。
病机：气虚发热。
治法：益气升阳，甘温除热。
方药：补中益气汤加减。
白参10g，黄芪30g，升麻5g，柴胡5g，白术10g，陈皮10g，当归10g，茯苓15g，法半夏10g，夏枯草10g，栀子10g，淡豆豉10g，炙甘草10g，浮小麦10g，大枣10枚。7剂。
辨治思路详解：《素问·调经论》说：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛……上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。
患者纳差，疲乏，食寒物则腹泻，脉沉细，提示中焦脾胃气弱，气虚则阴火内生，上熏于胸，故见胸中热，虚火蒸津外泄，故见胸汗。
其治之法当遵李东垣“惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”之法旨，故方以补中益气汤益气升阳，甘温除热，加法半夏、夏枯草交通阴阳以安神，佐栀子、淡豆豉清胸中烦热，合甘麦大枣汤益阴养神。
6月16日二诊：疲乏、心中热好转，仍2时醒后而不能入睡，胸汗出。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
白参10g，黄芪30g，升麻5g，柴胡5g，陈皮10g，白术10g，黄芩10g，茯苓15g，栀子10g，淡豆豉10g，浮小麦10g，麻黄根10g，法半夏10g，夏枯草10g，炙甘草10g。7剂。辨治思路详解：疲乏、心中热好转，益气升阳似乎有效，守前法再观，加黄芩增其清热之力，用浮小麦、麻黄根收敛止汗。
6月23日三诊：舌边溃疡，夜间2时醒而难入睡，心中烦热，胸汗，持续半小时收汗，胸中烦热自解。舌质干少津，苔薄黄，脉沉细。
柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，白芍30g，炙甘草10g，夏枯草10g，酸枣仁20g，川芎10g，知母10g，茯神10g，生地黄15g。7剂。
辨治思路详解：两诊而效不佳，当重审病机。
从定时发病入手，1～3时为十二经气血贯注足厥阴肝经之时，舌干少津，脉沉细，提示阴亏，阴虚不能敛阳，肝主升，肝阳上升，致阳出于阴，故2时醒；足厥阴肝经“属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……其支者，从目系下颊里，环唇内”，肝阴亏虚，虚火内生，循经上扰，故胸中热、口腔溃疡；阴虚火旺蒸津外泄故汗出。治以小柴胡汤调和肝胆经气，使阴阳调和；以酸枣仁汤加生地黄养肝阴、降虚火、安心神；佐夏枯草交通阴阳以安神。
6月30日四诊：心中热大减，稍有胸汗，上症明显好转，舌边溃疡愈合，寐可，大便日 3～4次，质可，纳可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
上方加淡豆豉10g，栀子10g。7剂。辨治思路详解：业已大效，药中病机，加栀子豉汤清上扰胸中之虚热。
10月因它病就诊，言服上方后病数月未发。
