概述

常用卫生信息标准包括两部分：1.医学术语标准；2.传输与交换标准；本文主要介绍第一部分。

（一）国际疾病分类标准ICD

国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD），是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码方法表示的系统。

�我国自1981年成立世界卫生组织疾病分类合作中心以来即开始了推广应用国际疾病分类第九次修订本（ICD-9）的工作，并于1987年正式使用ICD-9进行疾病和死亡原因的统计分类。

�目前全世界通用的是第十次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，WHO仍保留了ICD的简称，并被通称为ICD-10。其共有22个章节，每个章节再分节和小节。

ICD分类原理是依据疾病的四个主要特征，即病因、部位、病理、临床表现（包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）。I

CD-10采用3位数编码数确定核心分类，并采用字母数字编码形式（A00.0-Z99.9）：

英文＋数字＋数字＋小数点＋数字。如S82.01。其中，前三位数编码泛指ICD编码，代表类目；前四位数编码代表亚目；前五位数编码代表细目。S02颅骨和面骨骨折（类目），S02.0颅骨穹窿骨折（亚类），S02.01  颅骨穹窿开放性骨折（细目）。

ICD-9 CM为手术操作编码，采用全数字编码形式，也有类目、亚目、细目的术语，其中，前两位代表类目，前三位代表亚目，前四位代表细目。除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其他编码应当编码至细目，例如：07类目，其他内分泌腺手术；07.0亚目，肾上腺区探查手术；07.00细目，肾上腺区探查手术NOS；

另国内使用的ICD均依据自己实际需要有修改，例如将第三位扩充为2位数字等，注意查看编码说明即可！

（二）观测指标标识符逻辑命名与编码系统（LOINC）

观测指标标识符逻辑命名与编码系统（logical observation identifiers names and codes， LOINC（1994））旨在促进临床观测指标结果的交换与共享。为实验室和临床检查提供了一套统一的名称和标识码，从语义和逻辑上支持医学检验、检查结果的交换。

LOINC数据库实验室部分所收录的术语涵盖了化学、血液学、血清学、微生物学（包括寄生虫学和病毒学）以及毒理学等常见类别或领域；还有与药物相关的检测指标，以及在全血计数或脑脊髓液细胞计数中的细胞计数指标等类别的术语。

LOINC数据库临床部分的术语则包括生命体征、血液动力学、液体的摄入与排出、心电图、产科超声、心脏回波、泌尿道成像、胃镜检查、呼吸机管理、精选调查问卷及其他领域的多类临床观测指标。

Regenstrief 研究院（Regenstrief Institute）一直负责并承担着LOINC数据库及其支持文档的维护工作。

LOINC分为四个部分：（1）实验室LOINC（LaboratoryLOINC）；（2）临床LOINC（Clinical LOINC）负责非实验室诊断检查、重症医学、医疗护理指征、病史及体格检查方面的内容；（3）调查问卷；（4）信息附件；

LOINC概念的核心部分主要由一条代码、六个概念定义轴（或者说，由六个数据库字段的取值所共同组成的全称，也就是LOINC概念的定义）以及简称等组成。

（1）成分（component，或称为分析物）：如钾、血红蛋白、丙型肝炎抗原。

（2）受检属性（property）：如质量浓度、酶的催化活性。

（3）时间特征（timing）：也就是说，一项检测指标是某个时刻或短时间的观测结果，还是在更长时间段内的观测结果，如24小时尿标本。

（4）样本类型（sample）：如尿、静脉血。

（5）标尺类型（scale）：即结果属于定量型、等级型、名义型（如金黄色葡萄球菌），还是叙述型（如显微镜检查的诊断意见）。

（6）方法（method）：是指在获得试验结果或其他观测结果时所采用的方法。

（三）医学术语系统

医学系统命名法—临床术语（systematized nomenclature of medicine--clinical terms，SNOMED CT），是当前国际上广为使用的一种临床医学术语标准。SNOMED CT的核心内容是三个表：概念表、描述表和关系表。此外还包括历史表、ICD-9-CM图谱及技术参考手册等。

�概念表： SNOMED CT的概念表收录有超过344，000个具有惟一性的医疗概念，如“肺炎”、“手臂肿胀”、“肺活组织检查”、“诊断性内窥镜检查”等。2006年版的SNOMED CT将这些概念分为19个层面：

（1）临床发现（Clinical Finding)：收录临床获得的各种信息，包括视、触、叩、听、嗅及各项理化检查等收集到的患者信息。

（2）操作/介入（Procedure/Intervention)：用来收录医疗保健过程中发生的各种诊查及治疗的操作行为和方法。

（3）观察对象（Observable Entity)：用来收录所有可与“具体结果”组合从而构成发现（Finding)的询问或操作概念，如：Gender（性别)，Tumor size（肿瘤大小)，Ability to balance（平衡能力)。

（4）身体结构（Body Structure)：包括正常与异常的解剖结构概念，其中异常的解剖结构作为“异常形态”的子类概念单独收录。如甲状腺属于身体结构，而赘生物则属于形态异常。

（5）有机体/生物体（Organism)：涵盖了对于人类和动物疾病具有病原学意义包括动物、真菌、细菌与植物在内的全部有机体/生物体。

（6）物质（Substance)：涵盖了大量生物及化学物质的概念，包括食品、营养素、变应原和材料，可以用来记录所有药物制品中的有效化学成分。

（7）物理对象（Physical Object)：收录与医疗创伤有关的天然或人造物体的概念。

（8）物理力（Physical Force)：包括诸如运动、摩擦、电流、声音、辐射、热、空气压力等各种与医疗事件和医学行为相关的力。

（9）事件（Events)：描述在医学操作和介入行为之外，可以引起损伤的事件，如洪水、机动车交通意外。

（10）环境和地理定位（Environments/Geographical Locations)：包括各种类型的自然环境和已有确定名称的地理位置，如国家、州县或区域。

（11）社会关系（Social Context)：包括各种可对卫生保健起到重要影响的社会情况和形势，包括家庭和经济情况、人种、宗教遗产、生活方式和职业情况等。

（12）具有明确上下文关系的情况（Situation with explicit conte)：对某些医疗信息尤其在诊断疾病方面起重要作用的背景附注，属于背景依赖性范畴轴。

（13）分期与等级（Staging and Scales)：包括评估尺度和肿瘤分期系统的概念。

（14）药物和生物制品（Pharmaceutical/biologic product)

（15）标本/样本（Specimen)：包括采自各种有机、无机物质，组织器官，病理样本及排泄物等的标本/样本。

（16）限定值（Qualifier value)：用于对相关概念进行赋值或加以限定。为四个二级子集

（17）连接概念（Linkage Concept)：用于表达概念之间的语义关系、实现语义关联。两个属于相同概念轴或不同概念轴之间的概念可以通过联系概念形成一个可以表达明确意义的短句，多个概念通过联系概念相连即可形成一个概念表达充分的医学语句。

（18）特殊概念（Special concept)：分为两种，即现在已不使用的概念和导航性概念。

（19）记录人工制品（Record Artifact）：是一种由一个人或者多个人创造的实体，用来为他人提供关于事件或事态的信息。

3．关系表  目前，SNOMED CT关系表大约包含了146万条语义关联。语义关联一方面可以用来组织概念，另一方面也可以构成灵活多样的复杂概念表达方式。关系表中的所有关联可以分为两大类：“Is a”和其它。

4．属性  属性在SNOMED CT中是用来准确具体表示概念的，每一个属性都是可用的、可理解的与可重复的。

SNOMED CT采用多轴编码的命名方法，形成了完整的医学术语体系，目的是精确表达医学概念，可用来编码、提取和分析临床数据，支持医学数据的一致性索引、存储、调用和跨专业、跨机构集成，促进EHR系统的语义互操作。