中华儿科杂志, 2021,59(09): 720-729.

今日的每日一题，令人反思，顺势学习该指南。该指南中的问题很好，但是答案有所失望，仅用蜂蜜治疗咳嗽吗？

病毒感染当然可以不用抗生素，如果是急性细菌感染或者支原体感染呢？会不会延误病情？

咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状。

为进一步提高儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平，促进儿科临床实践的标准化，特制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。

本指南的推荐意见基于当前可得的证据，回答了19个儿童咳嗽诊断、治疗和健康教育等方面的重要临床问题，以期指导儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽。

咳嗽的本质是呼吸道对各种刺激的保护性反射，也是呼吸系统疾病常见的症状和就诊原因。

表：证据质量与推荐强度分级

儿童咳嗽相关术语

1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。

2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。

3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。通过检查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。

4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。

儿童咳嗽诊断和评估

临床问题1：中国儿童慢性咳嗽的常见病因是什么？

推荐意见1：中国儿童慢性咳嗽的常见病因是：CVA（41.95%）、UACS（24.71%）和 PIC（21.73%）。

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）

上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）

感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）（1B）。

不同年龄段儿童慢性咳嗽病因的差异：

<6岁儿童慢性咳嗽病因常见的是PIC、CVA和UACS。

婴幼儿慢性咳嗽要警惕支气管异物吸入的可能。

≥6岁儿童慢性咳嗽病因则以UACS和CVA为主。

心因性咳嗽在6~14岁儿童多见。心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例随年龄增长逐渐增加（1B）。

明确不同年龄段儿童慢性咳嗽的病因有助于指导医生进行经验性治疗。

临床问题2：慢性咳嗽患儿是否需要常规进行胸部影像学检查？

推荐意见2：推荐胸部X线片检查作为慢性咳嗽患儿的初始评估方法（1B）。

当胸部X线片不能明确病因，或当慢性湿性咳嗽患儿出现特异体征［如杵状指（趾）］或高度怀疑气道异物吸入时，建议行胸部CT检查（2B）。

胸部X线片检查异常有助于诊断特异性咳嗽，但胸部X线片正常不能排除特异性咳嗽 。

临床问题3：慢性咳嗽患儿是否需要常规进行肺通气功能检查？

推荐意见3：对≥6岁慢性咳嗽患儿，推荐常规进行肺通气功能检查（1B）。

肺通气功能检查异常有助于慢性咳嗽病因诊断，但检查正常仍难以排除特异性咳嗽。

临床问题4：慢性咳嗽患儿是否需要进行呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）检测？

推荐意见4：对疑似CVA的慢性咳嗽患儿，建议使用FeNO检测辅助诊断（2C）。

FeNO检测是一种无创、敏感和方便的检查手段，可以反映气道的嗜酸性粒细胞炎症水平。

由于在儿童中FeNO受种族、性别、年龄、身高以及测试时配合程度等诸多因素的影响，且FeNO诊断CVA尚缺乏统一的界值，因此建议仅对疑似CVA的慢性咳嗽患儿进行FeNO检测。

临床问题5：慢性咳嗽患儿是否需要常规进行过敏原检查（皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测）？

推荐意见5：不推荐慢性咳嗽患儿常规进行过敏原检查。对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，推荐过敏原检查（1C）。

对于怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，过敏原评估有助于鉴别过敏性哮喘与其他非特异性咳嗽。

临床问题6：慢性咳嗽患儿何时需要支气管镜检查？

推荐意见6：建议在非侵入性常规检查不能明确慢性咳嗽病因或高度怀疑气道发育异常、气道阻塞或异物等情况下，根据病史和医生意见判定是否需要支气管镜检查（2C）。

支气管镜检查有助于明确或排除常规检查不能发现的咳嗽病因，如迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）、气道异物、气道软化和支气管内膜结核等。

当慢性湿性咳嗽患儿存在特异性咳嗽的表现或当慢性湿性咳嗽经4周抗菌药物治疗改善不明显时，建议进一步完善支气管镜检查，可见的异常改变包括气管和支气管软化、气道内脓性分泌物等 。

临床问题7：慢性咳嗽患儿何时需要转诊呼吸专科就诊？

推荐意见7：慢性咳嗽患儿经基层全科医生或非呼吸专科医生经验性治疗2周及以上效果不佳者或提示有基础疾病或潜在严重疾病时，建议转诊至儿童呼吸专科（2C）。

儿童咳嗽治疗和干预

临床问题8：咳嗽患儿是否需要常规使用抗菌药物？当有使用抗菌药物指征时，推荐何种抗菌药物？

推荐意见8：不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗菌药物治疗（1A）。

当临床判断急性咳嗽患儿需要使用抗菌药物时，建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾，常规疗程为5~7 d（2C）。

推荐经验性使用抗菌药物治疗慢性湿性咳嗽患儿首选口服阿莫西林-克拉维酸钾（7∶1~14∶1）25~30 mg/（kg·次）（按阿莫西林剂量计算），每12小时1次，疗程至少2周（阿莫西林最大剂量不超过2 g/d）（1C）。

儿童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程，反而会导致药物不良反应和诱导细菌耐药，因此不予常规推荐。

当急性咳嗽病程迁延或症状加重时，尤其有基础疾病的儿童，需要考虑合并细菌感染的可能并经验性使用抗菌药物治疗。

PBB是引起5岁以下儿童慢性湿性咳嗽的重要病因，PBB患儿，若下呼吸道标本病原体培养阳性，且菌落计数≥104菌落形成单位/ml时，称为“基于微生物学诊断的PBB”，以区别于基于临床诊断的PBB ［33］。

引起PBB的常见病原体包括未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等，均对阿莫西林-克拉维酸钾敏感。

呼吸道感染患者（主要为儿童人群）延迟使用（定义为至少延迟48 h）、立即使用和不使用抗菌药物患者的临床结局：立即使用抗菌药物组的真实使用率为93%，延迟使用组为31%，不使用组为14%。

相对于立即使用组，延迟使用组抗菌药物使用率明显较少，与不使用组相比，延迟使用组患者满意度更高。

急性支气管炎初发时使用抗菌药物，随后再次发生急性支气管炎的风险更高，再次发作时使用抗菌药物的风险也更高，因此应严格把握急性咳嗽初次使用抗菌药物的指征。

阿莫西林（或阿莫西林-克拉维酸钾）相对窄谱、价廉、对常见呼吸道感染致病菌敏感，所以推荐其为首选。

当存在青霉素过敏或药物可及性问题时，可选用口服第二代头孢菌素或大环内酯类。

临床问题9：急性咳嗽患儿是否需要使用祛痰药治疗？

推荐意见9：不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗（1A）。

目前缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道，不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异，欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药，加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。

祛痰药仅对湿性咳嗽、痰液阻塞、影响患儿生活和学习时可酌情使用。

系统评价发现黏液溶解剂联合抗菌药物较对照组（抗菌药物联合安慰剂）治疗儿童肺炎的主要结局差异无统计学意义。

乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰剂对2岁以上儿童急性呼吸道感染所致咳嗽的疗效有限。因此不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎。

临床问题10：咳嗽患儿是否需要使用抗组胺药治疗？

推荐意见10：不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗（1B）。

对于变应性鼻炎引起的UACS患儿，推荐口服第2代抗组胺药（1B）。

对于6岁及以上非变应性鼻炎引起的UACS患儿，建议可以使用第1代抗组胺药联合减充血剂进行治疗（2D）。

研究显示蜂蜜在降低咳嗽频率、缓解咳嗽严重程度和改善儿童睡眠等方面比苯海拉明更好。

儿童人群研究表明抗组胺药-减充血剂治疗儿童急性咳嗽与安慰剂相比没有差异。因此，不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗。

表明使用第2代抗组胺药（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以减轻变应性鼻炎的症状。

针对变应性鼻炎引起的儿童UACS，第2代抗组胺药是对因治疗。

2015年中国成人咳嗽指南建议使用第1代抗组胺药和减充血剂治疗非变应性鼻炎引起的UACS。这种治疗可以减轻呼吸道感染后的鼻后滴漏症状，包括咳嗽、鼻塞和流涕。

临床问题11：咳嗽患儿是否需要使用支气管舒张剂治疗？

推荐意见11：不推荐急性咳嗽患儿常规使用支气管舒张剂治疗（1A）；对于疑似CVA患儿，推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗（1B）。

支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽，且过量可能引起如震颤、心动过速等不良反应，故不推荐常规使用。

支气管舒张剂可以改善大部分CVA急性发作时的咳嗽症状，故推荐对疑似CVA急性发作的患儿使用支气管舒张剂作为诊断性治疗，并有助于与NAEB相鉴别，后者使用支气管舒张剂无效。

临床问题12：急性咳嗽患儿是否需要使用镇咳药治疗？

推荐意见12：不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗（1A）。

镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足，且可能导致多种不良反应，严重时可引起死亡，故不推荐常规使用。

右美沙芬治疗儿童咳嗽的效果并不优于蜂蜜。系统评价提示右美沙芬或可待因对儿童咳嗽的疗效与安慰剂相比无显著差异。

临床问题13：慢性非特异性咳嗽患儿是否需要吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）治疗？

推荐意见13：对于慢性非特异性咳嗽患儿，建议使用ICS治疗2~4周后对患儿进行重新评估（2B）。

糖皮质激素具有抗炎与抗过敏作用。引起儿童慢性咳嗽的常见病因中，CVA、NAEB和变应性咳嗽等均对ICS有良好反应，故在权衡诊断获益和药物不良反应等因素后，建议使用2~4周的ICS经验性治疗慢性非特异性咳嗽患儿。

临床问题14：慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）治疗？

推荐意见14：不建议慢性非特异性咳嗽患儿常规使用LTRA治疗（2B）。

尚无足够证据表明LTRA对于儿童慢性非特异性咳嗽有益。LTRA引起不良反应的潜在风险也限制了其应用。

2020年美国食品药品监督管理局发布了一则关于孟鲁司特的药品安全信息警告，警示在使用期间需要注意监测精神方面的不良反应［55］。

临床问题16：慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用抑酸药治疗？

推荐意见16：不推荐慢性非特异性咳嗽患儿经验性使用抑酸药治疗（1C）。

胃食管反流是引起慢性非特异性咳嗽的病因之一，但尚缺乏经验性使用抑酸药治疗慢性非特异性咳嗽患儿临床获益的证据。

对于无胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，质子泵抑制剂治疗与安慰剂相比无明显益处，仅对于有胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，质子泵抑制剂治疗可能有效。

美国胸科医师学会咳嗽指南建议，对于年龄小于14岁的慢性非特异性咳嗽患儿，如果没有胃食管反流症状，不推荐使用抗反流治疗；如果有胃食管反流症状，则可行抗反流治疗。

临床问题17：如何治疗儿童心因性咳嗽和习惯性咳嗽？

推荐意见17：对于心因性咳嗽患儿，建议使用催眠、暗示、咨询和心理安慰等非药物干预疗法（2C）。

对于习惯性咳嗽患儿，如症状不影响生活、学习和社交活动时无需干预，如有影响时建议参照抽动障碍进行诊疗（2C）。

“心因性咳嗽”和“习惯性咳嗽”的术语正在更新，新的术语“躯体咳嗽综合征”和“抽动性咳嗽”替代。

心因性咳嗽表现为重复性干咳，需要通过体格检查和辅助检查排除其他诊断，主要采用非药物干预治疗，包括催眠、暗示、咨询和心理安慰等。习惯性咳嗽则可能只是抽动障碍的一个症状。

儿童咳嗽健康教育

临床问题18：咳嗽患儿是否需要脱离吸烟环境？

推荐意见18：推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境（1B）。

父母都有吸烟习惯的家庭中，大约50%的11岁以下儿童有经常咳嗽病史。

系统评价表明，吸烟环境与儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有关。因此，让儿童远离吸烟环境对呼吸道健康非常重要。

临床问题19：儿童急性呼吸道感染致咳嗽自然持续时间通常会有多长？

推荐意见19：超过50%的儿童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持续时间会超过10 d，因此必要的观察和等待很重要。建议医务工作者在接诊咳嗽儿童时，需要对家长进行有关咳嗽自然病程的教育（2B）。

急性呼吸道感染是引起儿童咳嗽最常见的原因，研究报道<6岁儿童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。自然病程教育有利于缓解由于家长的焦虑所导致的频繁就诊和抗菌药物滥用。

急性呼吸道感染儿童，超过50%的儿童咳嗽在10 d内未缓解，10%的儿童咳嗽超过25 d。

根据本指南推荐意见，形成以下儿童咳嗽诊断治疗流程，以期循序渐进地去思索、诊断和治疗。

儿童咳嗽诊断治疗流程