【手功能康复中肩部控制种种】脑卒中上肢和手功能任务导向性优化运动训练

我们用上肢进行的大部分活动都与用一只手或双手执行复杂的任务相关。我们如何运动是由环境内容来控制的，例如物体的形状和用它来做什么决定了抓握方式。杯子相对于嘴的位置决定了手如何在空间运动，肩和前臂需要旋转多少。Bernstein观察到运动本身不会表现出灵活性，只有在活动和变化的环境相互作用时才表现出来。所以将上肢恢复性运动训练融入实际生活目标中尤为重要。

任务导向性训练

能针对患者的缺失部分和异常表现，以实际生活所需的功能为目标，以任务为导向引导患者主动参与有控制的运动训练，从而让患者在具体的任务实践中提高运动功能。

任务导向性训练中设置具体的而非抽象的目标及任务，通过患者在达到目标或完成任务过程中不断得到的反馈来促进运动模式的整合（视觉和触觉的输入、大脑对信息的判断和整合、神经对运动的有效支配等），从而有利于优化患者的神经网络、运动程序和促进脑功能重组。

训练指南：

由于上肢功能的复杂性和神经损伤的本质，发展有效的训练方法是一个挑战。正如Duncan 指出，对脑卒中早期有一些随意运动功能的患者，那些需要主动参与和反复练习的干预方法显示出其有效性。到目前为止的证据都支持下面的治疗方法：

1．伸腕肌、指屈肌和指伸肌的反复练习（Butefisch等，1995）

2．强迫使用（限制健侧上肢）、强化练习和任务性训练。（Taub等，1993 ；Morris等，1997； Liepert等，2000 2001；）

3．双手训练；即使患者只有很小的主动收缩，双侧训练（例如试图拧开瓶盖）对肌肉激活和患肢的协调性也可能有促通作用（Mudie和Matyas, 2000）。双手运动控制不同于单手控制，尤其是有时间顺序的活动，为了训练必需的协调性应该进行双手活动控制的练习。

4．使用物体的具体训练而不是抽象练习；

5．反复练习；

6．也包括某些条件下电刺激，功能性电刺激，计算机辅助训练和感觉意识的特殊训练。

训练原则

1．软组织牵伸以增加某些关键肌肉的延展性；在抓握不同大小的物体训练时，内收肌得到牵伸——物体越大牵伸越大；

2．急性期对严重力弱的患者进行简单训练；（进行被动牵伸和持续牵伸、一个手指或腕的单独的反复运动或等长收缩对神经机制起到促通作用；）

3．设计一些特殊的任务，增加练习过程的趣味性和鼓动性；

4．出院后仍需继续训练，可以提供适当的训练意见（如自己洗澡、擦玻璃、扫地、洗碗等日常行为训练动作）；

简单的主动运动

1.在桌子边沿用掌指握住物体作抬起和放下的动作；

2.前臂中立位，腕桡偏从桌边沿抬起玻璃杯，通过屈腕和伸腕把它放在左边或右边；

3.用手指拍打桌面；

4.握住一把长尺子，前臂旋后用尺子的末端接触桌面；

5.鼓励患肢旋后患手成杯状，健手把瓜子等东西倒入患手中；

6.打鼓（旋后）；

7.握住一个装着水的纸杯但不要使杯子变形，把它转移到另一只手并放在某一目的处。

8.玩计算机游戏；

9.向侧方够物；

任务导向性操作和灵活性训练

1. 每一个指尖按顺序尽可能快地与拇指对指；

2. 用每个手指敲打桌面；

3. 手掌握住豆子并倒入盘中；

4. 把硬币从桌上拨到另一手的掌中；（换手做同样动作）

5. 用拇指和第4、5指拿起物体；

6. 180度转动铅笔；

7. 使用“蜘蛛状”抓握；

8.追踪圆圈的轨迹但不要碰到线；

9. 按动手机按键；

10. 拿起玻璃杯喝水、拿起一壶水倒入玻璃杯、拿起装水的瓷杯喝水；

11. 捡小木棍儿；

12. 用筷子捡东西；

13. 浇花；

14. 喝水；

15.行走时拿着水杯或茶杯；

双手训练

1. 叠毛巾

2. 从杯中捡起小的东西；

3.拧瓶盖；

4.双手配合倒水；

5.反手倒水；

6.双手倒换抛球；

总结：

要让患者学会操作一件特定的工具（牙刷、梳子、娱乐工具），治疗师应该分析患者进行这项运动时是什么成分阻止了有效的活动，并重点针对性训练这些动作成分。

经过一系列具体的任务导向性训练并通过不断纠正再训练后，患者的手功能得到了全面的提升。任务导向性训练的效果较普通常规的训练更加显著、有针对性。