李克富 | 鉴别诊断与等级诊断
有位学员很坦诚地跟我说“等级诊断”她是第一次听说，并问我“等级诊断与鉴别诊断有什么不同”。这个问题真的把我给问住了，楞了大半天才给她一个答案。由于这个问题我从来没有想过，因此我给她的答案不见得就是正确的，但是我告诉她我的回答是坦诚的。
为了缓解自己被问住的尴尬，我跟她说：我思考过，为什么对一个年轻人我们也称他为“老”师而不是“小”师，为什么那种害怕猫的小动物我们把它叫作“老”鼠。尽管最终没有得到正确的答案，但是思考的过程还是让我获益良多。遗憾的是，如果没有她“等级诊断与鉴别诊断有什么不同”的提问，我可能永远也不会去想一个问题：老师和老鼠有什么不同？
这不是玩笑，而是我逻辑思考的出发点：毕竟老师和老鼠有着共同的“老”字，等级诊断和鉴别诊断的共同点是“诊断”。
我经常说，诊断就是告诉人家“是什么”，比如医生告诉一个病人，他得的是急性心梗，而鉴别诊断就是在告诉人家“是什么”的同时，还要告诉人家“不是什么”，比如告诉那个得急性心梗的，他不是骨折，尽管来看病是因左胳膊疼痛。
关于诊断和鉴别诊断可以打个比方。医院术前常规检查要排除被手术者感染了艾滋病病毒（HIV）。对于这样的检测，要求灵敏度得达到100%，也就是说，只要这个病人被感染，一定得能够检测出来——这个病人抗-HIV抗体必须显示阳性。但是，灵敏度高常常以降低特异度为代价，难以两全其美。这就意味着当检测结果显示阳性，也就是实验室诊断被艾滋病毒感染时，还得必须再次进行一次确证试验，排除这个阳性不是因为被其它病毒感染所造成的。后者就是实验室的鉴别诊断。
就像（一般）先做诊断再做鉴别诊断一样，等级诊断也是诊断过程中所遵守的一个流程。当一个来访者坐在我们面前时，我们所遵守的这个等级流程是：首先，确定来访者是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才能考虑“功能”性精神障碍。其次，在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要考虑：是精神病性的？比如有没有幻觉、妄想、现实检验能力丧失？还是非精神病性的？也就是神经症性的，即没有幻觉、妄想、现实检验能力丧失？再次或者同时，要考虑当事人的人格因素和心理应激因素与疾病的关系。
当我说到这里时，那位学员插嘴问了我一个问题：是不是按照您给我们讲过的，就像鉴别诊断时要遵守从重到轻的顺序进行？
这个问题又把我问的一愣。我的确讲过，但严格地讲，我的说法不对。重与轻是程度判断，而等级诊断的“等级”，不是指程度的高低或轻重，而是指性质不同。比如自闭症的等级要比精神分裂高，但由于两者在性质上不同类，就不能比较孰轻孰重。CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准第三版）和DSM-5（精神障碍诊断与统计手册第五版）就是按这个等级写成的。
在说到等级诊断和鉴别诊断的关系时，这位学员问：是不是我们的教科书上不讲等级诊断？
她说的教科书指的是国家职业资格培训教程《心理咨询师》。
我肯定地说：不是！但有可能老师没有讲。
翻开三级教材，诊断“心理问题”的工作程序其实就是等级诊断，比如对于“严重心理问题”的诊断程序是：
1.分析求助者的问题是否有器质性病变作基础；
2.根据区分正常与异常的心理学原则，分析求助者自知力及有无精神病性症状，与精神病性问题相鉴别；
3.分析求助者的内心冲突类型，与神经症性问题相鉴别；
4.分析求助者情绪是否泛化，若已泛化，需分析泛化的具体表现；
5.确定求助者心理问题的持续时间，心理、生理及社会功能的影响程度；
6.形成初步诊断。
比较一下诊断“一般心理问题”的工作程序就会发现，两者唯一的不同就是第4条：诊断“一般心理问题”需要与“严重心理问题”相鉴别，而诊断“严重心理问题”就没必要与“一般心理问题”相鉴别了。
敲黑板：以上涂鸦信马由缰，可能有毒，敬请各位看官阅读时自行消杀并期待业内高手指正！
