2022-05-12林氏医门学习第134期

咳喘病的千古名方——小青龙汤医案两则案1

施某，女，46岁。

2007年11月22日初诊。

主诉：鼻塞、咳嗽两周。

病史：十月以来感冒3次，这次感冒已两周，服用很多抗生素、清热解毒中成药无效。素来畏寒，感冒后加重，伴鼻塞、口腻、咽痛（程度轻）、咳嗽、有白痰，无发热。舌苔白腻，根略黄，脉沉。

处方：生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，甘草9g，五味子9g，干姜9g，半夏9g，藿佩各9g，白芷9g，苍耳子9g，辛夷9g，细辛3g，7剂。

2007年11月29日二诊：自诉初诊方一共只服用了5剂。

刚服药时虽觉药物有些辣味，但感觉味道很好，等到服第二、三剂时，虽然还是那个味道，却感觉很难吃，这时鼻塞、白痰、口腻除，咳嗽大减。

5剂后畏寒除。至于另2剂则给1个同样患感冒的亲戚服用了，感冒同样大为减轻了。现略有咳嗽，舌苔薄白腻，脉沉。

处方：藿佩各9g，白芷9g，麻黄3g，桂枝3g，杏仁3g，甘草3g，桔梗3g，细辛3g，5剂。另外，因患者有便秘史，另配了些当归以后服。

患者两周后来开膏方时告知，感冒咳嗽早就好了。

案2

黄某，男，30岁。2008年11月17日初诊。

主诉：咳嗽七月余。

病史：今年三月感冒后咳嗽，至今未愈。咳嗽有时夜间为甚，有时白天亦多，痰白，泡沫，咽喉不痒，自觉有似哮喘。遇到灰尘多的地方即打喷嚏流清涕，并咳嗽，出现哮喘。无乏力、畏寒、自汗。大便两天一次，成形，纳可，眠安。

有慢性过敏性鼻炎。前医曾与止嗽散加减方、玉屏风散加味方，无效。面色白，舌苔薄白腻，有齿印，脉弦。

拟诊为咳嗽变异性哮喘。病属寒饮内伏，与小青龙汤原方。

处方：生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，甘草9g，细辛9g，干姜9g，制半夏9g，五味子9g，7剂。2008年11月24日二诊：药后咳嗽明显减轻，有似哮喘的感觉已除，近两天打喷嚏、流清涕亦除。昨天又有感冒，鼻塞，发热，头痛，无咽痛。今天热度已退，舌苔薄白腻边有齿印，脉弦。

处方：上方改制半夏20g；加陈皮12g，辛夷9g，苍耳子9g，白芷9g，7剂。

2008年12月18日三诊：因故停药两周。目前咳嗽已除，剧烈运动后有哮喘的感觉，平时没有。仍有打喷嚏，流涕，早上有痰、白而厚。舌脉如前。

处方：生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，甘草6g，细辛6g，干姜9g，制半夏30g，苍术30g，茯苓15g，陈皮12g，辛夷12g，苍耳子12g，白芷12g，7剂。

按语：小青龙汤是出自仲景的千古名方，历来多被用于咳喘病，特别是外寒内饮的喘证，即喘证由外感风寒引发，类似于现代慢性气管炎的急性发作状态。

其实，若如此理解小青龙汤证，则大大限制了此方的临床运用。

首先，小青龙汤当然是治疗喘证的良方，但患者没有喘，只有咳，也可用小青龙汤。

因为咳嗽是临床中极为常见的病症，发病率远高于喘证，如只知小青龙汤可治喘，而不知小青龙汤也可治咳，那就太令人痛惜了！

其次，人们常说小青龙汤证的病机是外寒内饮，实则只有外感风寒，如外感风寒引起的咳嗽、气喘也可用小青龙汤；

或无明显的外寒，只有寒痰、寒饮的咳嗽气喘，同样可用小青龙汤。

案1的主人公，就是前文“感冒也有疑难证——桑菊银翘与附子细辛同剂治感冒医案”中的那位患者。

来诊时，1个多月内3次感冒，最近1次又感冒达两周而病势不减，属于体质阳气虚弱，感受风寒之邪。

给予小青龙汤散风寒，而加化湿、通鼻窍之品而愈。

二诊其实不必开方，因患者感冒咳嗽得怕了，所以坚决要求再配几帖药以求巩固。

有意思的是，患者自诉有病时觉得药的味道很好，病去时就觉得药很难吃。

曾听一长者说，患老年期痴呆精神行为障碍的病人，病重时服黄连解毒汤不觉得苦，病减时就觉得苦了，不知与此例有无相通之理。

案2的患者，症见咯吐白色泡沫痰，打喷嚏，流清涕，面色白，舌苔薄白腻，边有齿印，脉弦。

西医诊断拟诊为咳嗽变异性哮喘，中医辨证属于寒饮内伏。

患者就诊时并无表证，其实小青龙汤的运用并不拘是否有表证。

此时麻黄宣肺，桂枝除寒，白芍甘草能缓急而解除支气管痉挛，用于寒饮内伏之咳嗽、哮喘患者颇合病机。

故一诊就获显效，但哮喘为内有宿根之顽疾，不可指望毕其功于一役，尚需患者积极配合坚持治疗，可惜患者后未再诊。

点睛：小青龙汤可治咳·只有外寒，或只有寒饮，也可用小青龙汤。