2022-04-17

辨虚实：《金匮》“按之不痛为虚，痛者为实”，这是说腹痛的辨证要点，挪到胃痛里仍然是有用的。

又有“脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈”，辨虚实脉象也是很重要的。

脉滑提示有宿食，治疗应该消食导滞。

而反过来宿食的脉象是滑脉就不一定正确了。

临床上宿食的脉象很少见到滑脉，如果见到滑脉那是积的时间很长了，早期都见不到，而现在大部分病人都能做到早期治好。

《金匮》里的话是对的，当我摸到滑脉了可能是宿食，但后世给反过来就不对了。

小孩可以靠舌苔判定宿食，一看舌苔腻，吃得多了，消导就行，没有那么多典型的脉象，在小孩的积食上舌苔远远比脉象重要。

对于脾胃的病变来说经常我们会发现舌象的改变远远快于脉象。

辨气血：《临证指南医案》“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，基层见到的胃痛多是久而屡发的，这时应该想到有没有凝痰聚瘀。“

初病在经，久痛入络，以经主气络主血”，后世经常说久痛入络、久病入络，它的原话在这儿。

络主血，久痛入络那就出现瘀了，于是有的医家就说“久病必瘀”。

病变时间长了，当我们治疗气分效果不好的时候，适当地想到治疗血分，也就是说病程的长短对辨在气在血是重要指征，当然还有其他的，它是综合的判定，包括舌象脉象等。

治疗欠误，相当多的情况下是由辨证错误引起的。

在《临证指南医案》里提到：辨证、立法、处方。

中医临证就是这三步，这三步都很重要，最难的在辨证。

在临床辨证分型里面，胃痛的分型是最多的，单《金匮要略》和《伤寒论》里涉及胃痛的证型就有很多。

常见证型首要的是寒邪犯胃，由外感寒邪或冷食冷饮引起来的。

外受的寒邪和内生的寒邪治疗不一样，内生的寒邪可能没有风邪，外感的寒邪夹有风邪，治疗的目的总是要把寒邪散出去，经常会用到良附丸。

良附丸适合由内伤寒邪引起的胃痛。

高良姜长于温胃，干姜上可温胃下可温肾，长于温脾，肉桂长于温肾，这三个药作用部位不一样。

有人说高良姜温热的力量小于干姜，夏天用高良姜冬天用干姜，这个理念是不对的。

若30克高良姜有没有3克干姜温热力量大？

这不是大小的问题，是作用部位的差别。

这张方子没有表散寒邪的药，如果要表散寒邪，可以加生姜，或把高良姜换成生姜。

外寒犯胃引起的胃痛，可以用香苏散，香附、苏叶、陈皮、甘草。如果胃有热又受了寒，出现了寒热错杂的时候，或寒邪郁滞化热的时候，要寒热同治，应想到半夏泻心汤，或干姜黄芩黄连人参汤等。

由饮食停滞引起的也很常见，

治疗应想到保和丸。

保和丸是朱丹溪的方子。《医方考》对保和丸是这么说的：“伤于饮食，故令恶食，诸方以厉药攻之，是伤而复伤也。是方药味平良，补剂之例也，故日保和。”

对这张方剂的评价是特别高的。保和丸由二陈汤加味而来，不单适用于治疗食积胃痛，可广泛地使用于由食积引起的许多病症。

二陈汤加消食药就是保和丸，保和丸加白术就是大安丸，既有食积又有脾虚的时候是需要加白术的。

李东垣对用消食导滞这类药物治疗食积是非常慎重的，他说本来饮食已经伤了脾胃，再用利药会更伤损脾胃，治疗主要应该恢复脾胃的功能。

李东垣治疗饮食停滞用枳术丸加味。张元素用枳术丸治积食，白术用量是枳实的两倍，以白术为君，现在会这样用药的医生不多。

张元素、李东垣的书看得多了就知道什么叫王道治病，从兵法来说，霸道就是用强力，攻城略地，王道就是安抚，让叛民变成顺民。

《三国演义》中吕蒙白衣渡江，没有动一兵一卒，荆州的老百姓一觉醒来发现城里旗子都变了，变成东吴的旗了，但其他的什么也没影响，没发现什么不好，没有见到血，生活可以依旧。

这在军事上是最高明的，医生治病也一样。

搞中医发现这些东西都能用到临床上，面对同一个问题，你的认识、思路不一样，你的处方就是不一样的。保和丸力量不够可以用枳实导滞丸，这是李东垣的方子。

李东垣是反复告诫你消导的时候不要伤了脾胃，但并不等于他碰到积滞重的不会消导，《脾胃论》中他用霸道治病也是比较狠的，附子、大黄用的也比较多。

枳实导滞丸是《内外伤辨惑论》里的方剂，由枳术丸加味组成的，积滞这么重，必须导下，仍然用白术。

以前实习时见到有部分老中医特别喜欢用白术，用现在教材里学到的东西是理解不了的，好像白术成了最常用的药，后来才体会到这部分医家是学易水学派的。

易水学派的东西在老一批赤脚医生身上影响特别大，反而对后来科班出身的医生基本上没影响了，因为在上学的时候对易水学派的东西接触的并不多，反而理解不了那种用药方式。

2022-04-20

案1：武某，女，42岁。

慢性胃炎10余年，中西药物进服无数，不能愈。其夫住院，顺便求方一试。纳差胃呆，口干绝不喜饮，大便时干时稀，体瘦面白，舌淡齿痕，舌苔水滑，脉细弦。

证属饮停心下，方用芩桂术甘汤。

处方：茯苓15g，桂枝9g，焦白术9g，炙甘草3g。3剂大效，持方返回老家继服。

患者拿到处方时说：“我是药罐子，吃药无数，恐有耐药性，量小怕无效，能不能开多点？”

药后说：“我吃药无数，从没有吃过这么有效的药，也没有熬过这么少的药。”

吃药无数，不外乎化痰和胃的二陈汤，健脾补气的四君子汤，辛开苦降的半夏泻心汤，理气散寒的良附丸，活血调气的丹参饮等等，或补或开，单方复方，药量再大，并未治饮，不效也在情理之中。

张仲景特别重视饮邪，而我们临床上经常容易忽略饮邪，这是应该注意的。

饮邪经常见到的指证，舌苔是水滑的，脉是弦的，这个弦可以是单纯的弦，也可以是细弦，可以是沉弦，总归是带有弦。

而大家能看到前面这一堆方剂所有的方剂都取代不了苓桂术甘汤，四味药加起来就那么一点，就这么点药病人吃起来就会有特别好的感觉。

案2：刘某，女，35岁。

慢性胃炎多年，久治不愈。间歇性胃胀、反胃，纳差，便调。

此女性格偏于内向，家境不顺人意，自述心情不好时胃病易发或加重。诊其舌质暗红，舌苔黄白稍浊，脉缓中夹弦。

证属中焦郁滞，升降失司。

治以开郁和胃为法，方用越鞠丸。

处方：苍术12g，川芎9g，香附9g，栀子12g，焦神曲12g。

3剂水煎服。药后症减，继服3剂。

此后患者秘藏本方，每有胃脘不舒甚时，自行配服3～5剂。

上方是一张大家熟知的越鞠丸方。

百病多生于郁，“胃炎”也可因郁而生。只是前医见郁思肝，总以治肝郁为主，也能少效，但终属药证不符。

书中都说越鞠丸治“六郁”，但后学者不易把六郁和具体临床病证结合起来，因此朱丹溪常见的郁证在后学者眼里见得少了，越鞠丸也经常被闲置不用。

实际上，越鞠丸治郁着眼于中焦，与柴胡疏肝散、逍遥散治郁着眼于肝完全不同。

真正掌握了越鞠丸方，临床会发现本方的用途很广。

我们现在几乎不认识朱丹溪说的郁证，被后世医家说的“六郁”把思想给捆住了。

当我们忘记了六郁，回归到朱丹溪说的郁证上，可能就会发现临床上郁证是很多见的。

这就和有个医家说过，《伤寒论》学得好的人，临床上看到的到处都是伤寒病，而没学懂《伤寒论》的人，一辈子也见不到一例伤寒病，道理是一样的。因为不认识，所以就见不着。

案3：武某，男，42岁。

患“慢性胃炎”多年，长期胃脘痞满不舒，有时泛酸，纳少，大便尚调，精神欠佳。舌质淡暗，舌苔黄白，脉缓。

证属中虚邪滞，寒热蕴积。

治以辛开苦降为法，方用半夏泻心汤加减。

处方：干姜6g，姜半夏12g，吴茱萸3g，黄芩12g，黄连6g，人参6g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。5剂水煎服。

药后症状明显好转，上方加减服用40余剂，临床痊愈。

慢性胃炎，多数并不难治，老百姓都知道“寒火胃病”。

本案辨证、选方、用药并无特殊之处，前医不效的原因，可能与倚重中、西医结合有关，也可能与不辨证有关。

案4：张某，男，55岁。2008年2月18日初诊。

“老胃病”多年，两年前加重。经行“胃镜”检查提示“慢性浅表性胃炎”。

试用“奥美拉唑”口服有效，医生建议其连服8周，每日早、晚各一粒。

患者连服10周，服药期间无明显不适，但停药1周，诸症又复，于是对西药失去信心。

2年来服用较多中成药和中草药，但见效平平，经人介绍来诊。

诊见：胃脘不畅，下午及晚上出现泛酸，上逆。纳食欠佳，大便尚调，口气较重。舌质淡暗，舌苔薄白黏，脉细弦缓。

证属中虚，升降失司，胃气上逆。治以辛开苦降法。

处方：干姜6g，姜半夏9g，黄芩12g，黄连3g，吴茱萸3g，党参6g，枳实9g，枳壳9g，炙甘草3g。3剂水煎服。

2008年2月25日二诊：诸症未减，每次服药后1小时左右出现胃痛，移时自行缓解，停药后仍有胃痛时发。

舌脉同前。上方去枳壳加乌贼骨18g，炒谷、麦芽各15g，5剂水煎服。

2008年3月6日三诊：上方服第一剂即感胃内久违了的舒适感，胃痛未发。服完5剂，诸症俱已消失。

现纳食明显增加，胃脘无不适（患者补诉自己服上药都是早晨空腹顿服）。嘱上方2日服1剂，继服5剂。

这个证辨起来也不典型，不好辨。对于胃脘部的病证，只要没有过多的证据反对使用半夏泻心汤，而又没有更合适的方剂可供选用，我经常用辛开苦降法，使用半夏泻心汤加减。

胃脘部不畅，痞、满、酸、逆，先让中焦恢复升降。

反思药后出现的胃痛，是不是半夏泻心汤在起作用？有可能。

每次药后1小时左右出现胃痛，可能正是药效最大的时候，这时候胃痛可能是胃想和降但和降不了的结果。

也许第一张方不加减继续往下用也会有效。

清代医家陈修园对经方的认识是“非此方不能治此病，非此药不能成此方，所投必效，如桴鼓之相应”。临证处方要达此境界，不易！

案5：高某，女，80岁。2004年9月8日初诊。

患者是山区农民，素体偏瘦，但精神尚好。近一年来胃痛频发，经当地医院诊为“胆石症”，建议手术治疗。

患者及家属不接受手术治疗，电话中告知病情。

试处下方：柴胡40g，黄芩40g，姜半夏40g，生白术120g，鸡内金90g，陈皮40g，茯苓40g，焦山楂60g，赤芍药60g，枳实40g，郁金30g，炒麦芽30g，生大黄10g，芒硝30g，炙甘草20g。1剂研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。

2005年8月30日电话告知，老人服上药后，胃痛未发，纳食很好。

要求今年冬天服补药调补身体。

处方：焦白术200g，鸡内金200g，枸杞子100g，怀牛膝40g，柴胡30g，赤芍药40g，枳实30g，石菖蒲30g，炙甘草30g。1剂研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。

面对高龄患者，无论何病，顾护、调治脾胃为不二法门。

第一张方剂是治疗胆石症的常规用方，只是注重中焦，我还是着重于中焦。结石病引起胃痛发作，在中医里还是属于腑气不通，方中10克大黄、30克芒硝，这个量不算大，配有大量护脾胃的，基本上不伤脾胃。

只要是高龄患者，慢性病，久病，不管是啥病，治疗先从中焦入手。

只要病人能吃能喝能长肉，这就没事，身体不好的小孩也是一样的。

治脾胃，临床时间越长，越能感觉到脾胃的重要性。

当代临床大家岳美中说，我一开始是学张仲景的，我前半生特别喜欢用经方，但是当我老年后特别喜欢李东垣，我发现用李东垣的东西，对于久病老年人的病变效果很好。

李东垣的东西和张仲景的东西截然不一样，但都是很有用的，像这种用药法，看起来找不着李东垣的影子，但毫无疑问受到李东垣的影响，受到易水学派的影响。

治国安邦需要王道，面对一个老人，无论是啥病，都需要“治国安邦”。

不要总想怎么把这个病除了根，你首先应该想怎么能让老人活着，更好地活着。

胆结石，我不一定要把它消掉，平安无事让你不疼就行了，就让你在身体里长着。

老年人有啥病就让他有着吧，咱们只是把这个正气给维护住，让他先后天不要绝了就没事。

1、过于低调内敛，对普通人来讲并不是一个优点。

你不说话，不分享，不表现，别人是不会知道你在做什么，取得哪些成绩的。

大家都很忙，没人会专门把焦点放在你身上的。

2、一个人说你不行，你非要极力证明自己行、自己过得好，其实就是着了对方的道。

别人两片嘴皮碰一下如此容易的事，你却愤愤不平、花精气神去证明，证明是了又能得到什么实质好处呢。

别人怎么说怎么认为你，那是TA的事。

而自己自我还没稳的时候，如果不能做到完全不在意，就尽量请这样的人离开自己的世界。

或自己离开。

这也做不到的话，就保持察觉去做其他滋养自己的事。

而不是内心在乎陷入纠缠和自证，因为这是辛苦又得不偿失的的事。

3、要做成一件事的三个要素：

①趋势、也可以叫风口。

②资源。包括人脉。

③个人能力。

包括智力、阅历、学习力、判断力、行动力、抗挫折能力、管理能力、说服他人的能力等等。

人在年轻时，大多过于自信，觉得我之所有，都是因为我聪明、努力又靠谱。

年纪越大，才越知道资源和趋势的重要性。

也只有努力的人，才能更容易把握趋势，拥有更多的资源。

一无所有时，更加努力

其他种种，交给天意

5、幸福的家庭，都有一个共同点，家里没有控制欲很强的人。

没有控制欲就是除了一些原则性问题，比如孩子不上学等等以外，最大程度的给孩子决定权。

但有些父母所谓的成长其实只是换了一个方法，本质还是在控制孩子。

以吃饭为例，强迫孩子吃完。

哭哭啼啼诉说自己不容易，给孩子制造内疚让孩子吃完。

温和而坚定的让孩子吃完。

这三个方法本质是都是在控制孩子，没有哪个更高级。

真正的不控制是把孩子自己吃多少的权力交给孩子，核心是决定权在谁手上。