2020-08-18

艾灸调查问卷    日期

姓名_________性别____年龄_____

诊断（                                    ）

初诊日期（                                ）

艾条规格：直径_____长度_____（厘米）

年份：三年艾（      ）五年艾（      ）

底粉（ 1                ）（2                  ）

    （3                  ）罐（ 砭石  __ _    紫砂    ____ ）

身体不适选项：

食欲差（      ）便秘（      ）腹泻（    ）腹胀（      ）

失眠（    ）疲劳（    ）气短（      ）心悸（        ）

白细胞（            ）红细胞（              ）血小板（      ）

月经量（    ）颜色（      ）血块有无（      ）经期（      ）天腹痛有无（    ）

其它1，

        2，

        3，

复查日期      年      月        日

身体改善选项：

食欲差（      ）便秘（      ）腹泻（    ）腹胀（      ）

失眠（    ）疲劳（    ）气短（      ）心悸（        ）

白细胞（            ）红细胞（              ）血小板（      ）

月经量（    ）颜色（      ）血块有无（      ）经期（      ）天腹痛有无（    ）

其它1，

        2，

        3，