艾灸调查问卷 日期
姓名_________性别____年龄_____
诊断（ ）
初诊日期（ ）
艾条规格：直径_____长度_____（厘米）
年份：三年艾（ ）五年艾（ ）
底粉（ 1 ）（2 ）
（3 ）罐（ 砭石 __ _ 紫砂 ____ ）
身体不适选项：
食欲差（ ）便秘（ ）腹泻（ ）腹胀（ ）
失眠（ ）疲劳（ ）气短（ ）心悸（ ）
白细胞（ ）红细胞（ ）血小板（ ）
月经量（ ）颜色（ ）血块有无（ ）经期（ ）天腹痛有无（ ）
其它1，
2，
3，
复查日期 年 月 日
身体改善选项：
食欲差（ ）便秘（ ）腹泻（ ）腹胀（ ）
失眠（ ）疲劳（ ）气短（ ）心悸（ ）
白细胞（ ）红细胞（ ）血小板（ ）
月经量（ ）颜色（ ）血块有无（ ）经期（ ）天腹痛有无（ ）
其它1，
2，
3，
