一早查房两次 查房是住院医每天的“必修课”。李惠君抵达医院后的第一件事就是查房，每天上午7点前开始，8点之前必须结束。十几个病人的查房工作，全部由他一人完成。 而早会之后约9点，住院医还要在主治医师的带领下进行“二次查房”。这时，住院医需要向主治医师汇报病人的情况，并且阐述自己当天的计划。 事实上，这样的二次查房制度在国内也有，比如华西。 在李惠君看来，“二次查房”风格迥异，主要取决于主治医师的风格。有些主治“有事早朝，无事退朝”，查房结束，讲讲当天的知识点就大功告成；也有的主治医师喜欢走标准流程，要求住院医一五一十地把病人的主观感受、客观检查、病情评估以及治疗计划（英文缩写SOAP）统统汇报一遍。 这时，住院医如果说，我觉得病人今天很稳定，可以出院了。主治医师就会问，你为什么觉得他可以出院？如果不能出院，还要再等几天，又是为什么？如此这般和主治医师的交流，是住院医师每天的一项工作流程。 查房时，主治医师还经常问：“要是病人倒在你面前，你会怎么办？”换个方式，同样的话会变成：“你要是连这个都不知道，等你当主治医师的时候就没人帮你了……”温暖一点的，就说：“小朋友们，时间不多了，三年之后你们就得独立面对这些问题了……” 查房能查多久，同样取决于主治医师。有的查房上午就结束；有的到了下午还能继续查，甚至能查到下午三点。仁慈点的主治医师一般都会留出时间，给大家吃午饭。 为了培养住院医，华盛顿大学圣路易斯分校甚至会聘请老教授，专门带领住院医查房，审阅病例和医嘱。和李惠君所在的大内科不同，神经外科查房时间略早，通常六点开始，而且必须在七点十五分之前结束——部分手术科室甚至提前到五点到五点半（外科住院医有时候四点就需要到岗）。 进步是这样取得的！ 查房过程中，主治医师的一举一动都是潜移默化的言传身教。李惠君告诉《医学界》说：“有很多的学习来源于医患沟通技巧。老一辈的医生，特别是现在五十岁以上的，床边礼仪都炉火纯青。比如每天上班，绝对是衬衣领带；有时候还会扎领结。病床边也很能花时间。如果病人有问题，他们会知无不言、言无不尽地回答。有时候还会亲切地和病人聊一聊生活情况，问问病人有什么困难，有什么顾虑。” 在这一点上，李惠君认为，中美病人数量的区别是影响医患互动的一个重要原因。他所在的小组中，一名主治医师带领2到3名住院医师、一名药剂师，有时还会有医学生。一般情况下，一支5到6人的治疗小组负责12到13名病人，最多也就15到16人。而这样的“医生/病人”数量比在国内多数公立医院显然难以实现。 “二次查房”时，住院医需要向主治医师汇报病人的隔夜情况、生命体征、实验室结果、不同科室的会诊意见、以及当天的诊疗计划，并接受后者的问询和质疑。对李惠君来说，这部分工作“最有挑战”，同时收获也很大。 刚一开始，即便他觉得自己准备得相当全面，但是总会被主治医师“抓到”漏掉了一些检查或者治疗。然而，正是在主治医师和高级住院医们共同的帮助、指导之下，一名新手住院医才能实实在在地取得进步。 李惠君表示，开始的几周，觉得自己每天都能做一些前两天还做不到的事情，到月底的时候，进步已经很大了。 第一年的住院医毫无疑问是“新手”，医院允许他们犯错，遇到重大病情，也会让高级住院医、甚至主治医师“打主力”。这些“老手”们对急重症病人展开救治的时候，也同样会教导住院医，让他们学会如何应对类似的情况。 在住院医师生涯的第一个月里，“新秀”李惠君得到了两位高级住院医师（senior resident）的帮助，令他感觉“非常的好”。这两人分别处于各自住院医师培训的第二年和第三年。第三年的住院医经常问李惠君：工作量是否能接受，是否能够学到东西。为了循序渐进，李惠君上班的第一天，高级住院医只分给了他两个病人。尽管如此，他还是忙得“焦头烂额”。从第二天起，病人每天递增一个，最后保持在每天5至6名病人的工作量。无论是看病人，写病历，还是会诊，虽然最重要的实践者是自己，但是高级住院医“毫无疑问都会帮你”。 对主治医师来说，住院医的表现同样需要接受考核，从而影响主治医师的教学成果，甚至会左右一家教学医院培训基地的地位。 学术研讨：“大开眼界” 两次查房之间，医院会在8点举行一次“跨学科小组”（IDT）的早会，如果善用，会令住院医师获益匪浅。早会类似国内的早教班，医生、护士同时出场，由护士汇报病人隔夜情况。不过，和国内不同的是，出席早会的人不仅有医生，还有临床药剂师、营养师、以及案例管理员（case manager）。大家从各自不同的专业眼光分析病人情况，寻找治疗方案。这好比给住院医师同时打开了好几面“行外”的窗口，从不同角度审视救治工作，也许会带来“大开眼界”的体验。 据来自中国国的新加坡国立大学儿科住院医高峥表示，他所在的项目每天至少有1个小时的教学时间，内容涉及专题讲座、死亡或危重病讨论、读片查房、文献导读等。 斯坦福大学的儿科住院医项目同样有早会和午会。早会主要探讨住院医们个人遇到的实际病例，就治疗方法逐步展开讨论。午会主要就儿科专业的学术材料进行探讨，同时包括大儿科极其下属的专科。 住院医亲自“开车” 查房完毕，到了下午，住院医同样有不少工作要做。首先，需要投入不少时间撰写当天的病例，这一点和国内相比甚至“有过之而无不及”。在重症监护病房（ICU），住院医会在主治医师的指导下按照系统来撰写病历。李惠君表示，病例相关的文书工作“真的非常多”，会用掉下午的大部分时间除此之外，如果遇到新来的病人，住院医师可能还需要从急诊那里收新病人。 病例由住院医独立撰写，完成之后，交给主治医师，由后者进行批注，遇到遗漏的地方进行补充。点评完毕后，主治医师还要签名，以示批准。 值得注意的是，所有第一年的住院医都会有一个第二年或者第三年的住院医来“带”，而且六到七成的工作是由两人共同完成的。工作当中如果遇到问题，都可以向高级住院医提问，如果高级住院医无法回答，就会去问主治医师。这种沟通大多和日常工作有关，比如：医嘱怎么下，病历怎么说。如果大家在一起，有时候还会共同去给病人看病。 除此之外，美国和新加坡的住院医培训项目中都有“模拟实验室”，拿出仿真的医疗器械或道具，模拟临床场景，让住院医进行诊断和治疗。高峥表示，新加坡的一名教员说，住院医只有自己操作，才能真正学到东西，而“模拟实验室”李没有患者，是犯错误最为安全的地点。除此之外，斯坦福大学的资深学者每周都会挑选案例进行分析，住院医师也可以听。 在国外做住院医的一大好处是动手机会比较多。内科的李惠君亲身查房、汇报、赴诊；外科的住院医们往往需要亲身登上手术台。 在纽约西奈山医院的林锦教授看来，美国的住院医师培训体系好比驾校，“把方向盘的是学员，担责任的是教员”。教员需要让住院医亲自“开车”，才能学到东西。 对外科医生来说，手术可能是最重要的训练项目。外科住院医不但需要主刀（即完成50%以上的手术过程）手术达到500例，而且不同种类的手术还要达到一定数量。做手术之前，住院医同样要接受主治医师的指导和考验。主治医师会发问，确保住院医了解患者的病史和手术特征，知道为什么要做手术。如果住院医答不出来，就不能做主刀。上了手术台以后，住院医师还要将手术记录做成录音，事后打印出来，接受主治医师的修改。 在美国华盛顿大学圣路易斯分校，每名神经外科的住院医培训过程中需要参加220个病例；其所在医院对住院医需要三个月一评估，六个月一反馈。 活也很累，也嫌钱太少！ 据了解在美国,住院医每周的工时曾经达到100个小时，极端案例中甚至高达115个小时。2003年，美国出台规定，将住院医每周工时限定在80个小时，四周一平均来计算。 李惠君说，自己每天上班10到14个小时是常态，最忙的时候一天会工作15-16个小时,已经习惯了。 关于收入，据介绍美国住院医的税前平均收入大约有5万美元（约合32.9万元人民币）。对此，李惠君表示，考虑到工作时间，住院医们普遍觉得收入太少，“时薪和收银员差不多”。 不过，令人稍感欣慰的是，住院医毕竟是培训阶段，毕业之后，就能成为一名执业的大内科医生，工资将达到住院医工资的四到五倍。 反观国内住院医待遇，显然更差了许多，对此，上海市卫计委科教处长张勘也坦诚，医学院校教育必须要回归精英教育，但薪酬制度如果不及时跟进也很难持续，必须“坚持标准和改善福利待遇双轮驱动并举”。 结语 在美国，高级住院医师和低级住院医师密切合作，前者培训后者，并且同时有机会每天得到主治医师的亲自指导。另外，无论是诊治病人，还是做手术，海外的住院医师都有不少亲自动手实践的机会。除此之外，诸多医疗界的组织机构会给住院医提供不少资源，帮助他们持续进步。 美国的住院医师培训体系由来已久，如今已经非常成熟；新加坡等国家的体系也有值得中国借鉴的地方。在海外“规培”中，住院医和教学医院各取所需。住院医得到了培训和经验，教学医院收获了工作人手。如果培训顺利，住院医和医院能各自帮助对方打出招牌和名声；相反，如果不顺，不但住院医会被淘汰，教学医院也会蒙受损失。