案例:

患者，男，55岁，高血压脑出血术后，处于中昏迷状态，经口气管插管，鼻饲饮食。平时有吸烟史，且伴有COPD基础疾病。术后痰多粘稠，给予q6h雾化吸入，生理盐水间断湿化气道，及时翻身扣背吸痰。术后第三天，在吸痰过程中病人突然呼吸困难，面色青紫，胸阔有明显起伏，但把手放在气管插管出口，却感觉不到有气体呼出。护士根据经验判断为气管插管完全堵塞，令家属立即通知医生，展开了抢救。

医生到达，护士向其描述了事情的经过，医生经过快速专业分析，果断拔出了气管插管，置入口咽通气道，给予简易呼吸器辅助呼吸，并联系麻醉科进行重新插管。

十五分钟后，插管成功，病人自主呼吸恢复正常，面色渐渐红润，查看瞳孔大小较前无明显变化，对光反应则由原来的灵敏变成了迟钝。

点评:

事后当班护士百思不得其解，为什么在不吸痰的时候，气管插管没事，反而在吸痰的过程中瞬间堵塞了呢？

其实，仔细想想，这个问题不难理解，经当时为病人吸痰的护士回忆，病人呼吸困难出现的时侯，正是病人在吸痰的过程中经历刺激性呛咳的时候。

综合分析，是病人剧烈的呛咳，让附着在气管插管壁的痰痂脱落，正好卡在了气管插管的出口，才出现了病人突发呼吸困难的情况。这从拔出的气管插管出口清晰可见的痰痂可以充分证实。

事情发生后，科室召开了全体护士会议，对事件进行了分析讨论，找出原因，制定措施，汲取经验及教训，尽可能的避免这样的事情再次发生。

气管插管堵塞的原因:

1.痰液多而黏稠。

病人有严重的吸烟史及肺部基础疾病，据临床观察，有吸烟史且肺部病变严重者痰量明显增多且较粘稠。

肺部基础病变如COPD、肺肿瘤等病人气管粘膜的上皮细胞柱状纤毛上皮纤毛倒伏、缺失、断裂，使排除粘液能力因这些障碍而减弱。

再者，空气中粉尘，微粒易沉淀，促使其痰液粘附于插管内壁，使痰液迁移减慢。

2.气道湿化不足。

高血压脑出血术后，病人往往伴有应激性溃疡，为了不增加胃黏膜的负担，术日当天需禁食，加上人工气道的无形失水，当摄入量和补液量未充分得到补充时，则可能发生痰液粘稠而造成整个气道不同程度的堵塞。

气管插管病人吸氧是由上向下吸入的，容易使痰液干涸结痂；气管插管后空气未经鼻部的过滤、加温作用，直接进入气道内，使气道处于干燥状态，痰液易附着在插管内壁上。

3.有效吸痰不够。

气道是非常敏感的，放置气管插管后会刺激局部使分泌增多，加上患者处于昏迷状态，并伴有肺部疾病，咳嗽反射减弱，不易把痰排出，久而久之积于插管内而堵塞气道。

针对以上原因，采取的护理措施:

1.每日用臭氧消毒机对房间进行消毒，保持房间空气流通。床底不放杂物，间断洒少量水，每日用湿拖把拖地数次，使房间湿度保持在60--70%之间，减少空气中粉尘微粒的漂浮，减少肺部感染的几率。

2.加强气道湿化，保持气道充分湿润。

气道湿化是指利用装置让湿化液以合理的方式进入气道，增加吸入气体的湿度，使气道和肺部能吸入含足够水分的气体，湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能。

科室最早使用的气道湿化方法，是在吸痰前予 2～5 mL 生理盐水在吸气末注入气道，随即再进行吸痰。经过临床观察，这样在每次吸痰前给予气道湿化的方法明显不能满足稀释痰液的需要。

所以，后来对于气管切开及气管插管的病人，我们采取了持续气道湿化的方法，即用生理盐水接输液管以静脉输液的形式，2～4 mL /h持续滴注入气道。经观察，这种方法明显优于最初的间断湿化，但它有个致命的弊端，就是不容易控制滴速，而且护士需要特别操心。因为一旦家属私自调节了输液器的调节器，使液体在短时间内快速进入气道，则有可能引起病人窒息的危险。

鉴于湿化液持续滴注入气道的弊端，我们经过改进，现在使用的气道持续湿化方法是微量泵泵入。即用生理盐水30ml加灭菌水30ml混匀，经微量注射泵以５ml／ｈ的速度持续泵入气道内，微量泵管末段接四号头皮针，头皮针插在导管内妥善固定，保证患者在吸氧同时湿化气道，起到祛痰作用。灭菌注射用水为低渗溶液，稀释痰液能力较强，对痰液 PH 值有较明显的影响。但有研究指出，大剂量和长时间使用灭菌注射用水，可导致气管和支气管肺组织细胞肿大，进而使气道阻力增加。因此我们使用了灭菌注射用水和生理盐水的混合液来进行气道湿化，既起到了好的湿化效果，也减轻了长期大量使用灭菌用水所出现的不良反应。

3.给予雾化吸入，及时翻身扣背。

对于痰多的病人，可增加雾化吸入的次数。平时每２小时翻身叩背１次，雾化吸入后必须翻身扣背。

扣背时力量适中，方法得当。叩背方法：五指并拢，手掌呈杓状，指腹与大小鱼际肌着落，由腕关节用力，由下而上，自外向内，有节奏地叩击患者背部，每次叩背时间１５～２０分钟，一般不超过３０分钟。

4.按需有效吸痰，痰多者增加吸痰的次数。

一般情况下每1~2小时吸痰一次，痰多者按需吸痰，酌情减少吸痰的间隔时间。吸痰时间不要固定在１５秒，吸痰管内径０.3～０.4ｃｍ为宜。情况允许时，每次吸痰前要充分扣背，插入深度大于15cm，吸痰前后听诊肺部呼吸音、痰鸣音情况，尽可能将痰液吸干净。

对于意识障碍引起的咳嗽反射减弱的病人，吸痰时护士要一手持吸痰管，一手刺激病人的咽喉部，使病人把深部的痰液一次咳出，做到有效吸痰，减少吸痰反复刺激给病人带来得不适，减轻病人的痛苦，也减少吸痰负压对气道黏膜造成的损伤。

5.保证足够的入量，补充人工气道的无形失水。

密切观察病情，准确记录出入液量。当发现出入量不平衡时，及时与医生联系。情况允许，可尽早给予胃肠道营养。

6.及时准确执行医嘱。

遵医嘱使用使气道分泌减少的药物如茶碱类药物等。

7.必要时湿纱布覆盖气管插管口，以减少空气中粉尘的刺激。

8.及时评估气管插管的通畅度，必要时给予更换。