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问题来了之九：该患者CRRT的抗凝方式该如何选择?
抗凝是CRRT得以顺利进行的关键保证，理想的抗凝剂应该具有抗凝效果稳定、对体内凝血功能影响小、体内不易蓄积、有特异的拮抗剂、价格低廉等特征。
目前尚没有一种理想的抗凝剂可以满足所有患者CRRT抗凝实施的需要。
肝素仍然是全球CRRT应用最为广泛的抗凝剂，但它会增加患者的出血风险并可能导致肝素相关血小板减少症( heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的发生。
目前较多的研究及荟萃分析均提示局部枸橼酸抗凝的安全性优于肝素，而抗凝效果不亚于肝素，且可能存在组织相容性佳、提高患者生存率等额外的益处。但因可能发生的代谢并发症以及操作复杂，缺乏标准统一的治疗模式等因素限制了其广泛应用。
根据 KDIGO制定的AKI指南中指出，若患者无枸橼酸使用禁忌，就应该选择枸橼酸抗凝，而不是肝素；对于高出血风险患者也应该首选局部枸橼酸抗凝，若存在枸橼酸使用禁忌才考虑使用无抗凝剂法。
HIT患者的抗凝治疗选择直接的血栓抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素、磺达肝素）。
笔者认为选择枸橼酸抗凝也是安全的。
对于高凝状态的患者可选用前列环素联合肝素或低分子肝素治疗，也可采用局部枸橼酸抗凝与全身抗凝的结合。
总之，连续性肾脏替代治疗抗凝方式的选择不应拘泥于一种方式，应根据患者体内的不同抗凝状态进行个体化及动态的调整，从而最大限度地保证抗凝的有效性及安全性。
对于该患者而言，由于目前存在严重的乳酸酸中毒及低血压，患者存在使用枸橼酸抗凝的禁忌。患者入院时PT及APTT均在正常范围，血红蛋白也未下降，患者出血风险较小，因此，我们采用了低分子肝素抗凝（首剂2500U，维持量250U/h）。
小结：
KDIGO指南关于CRRT治疗AKI的抗凝推荐：
（1）在AKI患者进行CRRT之前，需评估使用抗凝剂给患者带来的益处及风险；
（2）如果AKI患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐在CRRT时使用抗凝药物，选择如下：
① 只要患者无使用枸橼酸禁忌,建议使用枸櫞酸抗凝，而不是肝素；
② 如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物。
（3）如果AKI患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，选择如下：
① 只要患者无使用枸櫞酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝；
② 不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。
（4）对于合并肝素相关性血小板减少症(HT)的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用直接的血栓抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素、磺达肝素），而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式；
（5）对于合并HIT且未出现严重肝衰竭的患者，推荐使用阿加曲班作为抗凝剂，而不是其他血栓抑制剂或Xa因子抑制剂。
未完待续，静候下篇......
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