第七章 心理治疗理论
精神分析
一、心理治疗的起源和发展
现代心理治疗是从弗洛伊德的精神分析开始。
初期，弗洛伊德提出了心理的地形学说，将心理分为无意识、前意识和意识三大区域。
1936年，安娜弗洛伊德出版了《自我及其防御机制》一书，标志着自我心理学研究的开端，以及自我取向的心理治疗之发展。
二、本能学说
性驱力之全部能量，弗洛伊德称之为力比多。弗洛伊德晚年提出“死亡本能”，攻击本能也视为力比多之一种表现。
按与客体的关系，性的发育有下述五个阶段：
1.躯体阶段，从出生起到3岁左右。
2.自恋阶段，大约从3岁到6岁。
3.同性恋阶段，大约从6岁到青春期。
4.异性恋阶段，即青春期。
5.成熟阶段，青春期以后。
按性驱力本身之变化而言，力比多本身经历不同的时期才完成全部发育过程。总的说，可分为三个时期：
1.超我前性欲期，大约从出生到6岁左右，又可再分为3期：
（1）口腔期，出生到2岁。
（2）肛门期，大约2~4岁。
（3）阴茎期（性器期），大约4~6岁。女孩没有阴茎，那该怎么说呢？天下事难不倒弗洛伊德。所谓女孩阴茎指的是阴茎之无意识的象征性等价物
2.潜伏期，大约从6岁到青春期。
3.生殖期，青春期以及成熟期。
三、精神分析方法
（一）准备阶段
1.确定病人是不是可分析的，诊断和确定病人是否适合治疗。
无法言语沟通的病人不适合于精神分析治疗。
病人对情感的冲击必须具有一定程度的承受能力。
毫无改变自己动机的人不适合于分析。
病人不一定要相信精神分析，只要病人接受就可以。
2.讲清楚对病人的要求。
3.向病人说清楚，在治疗过程中会遇到困难，需作出一定的牺牲。
病人还没有想好以前，不要开始分析。
分析者不能强求病人，病人有权随时中止治疗。
事先向病人明言，半途中止治疗不会有成效。
治疗的疗效主要取决于病人的努力。
4.与病人签订治疗合同：日程、时间、费用。
（二）倾听，自由联想，解释
分析者花在倾听和思考上的时间比对病人说话多，尤其在分析的开始阶段。自由联想现在已很少采用，但让病人畅所欲言，以及倾听的原则，是心理治疗者公认的必要方法或手段。
（三）移情
在精神分析的治疗过程中，病人把他的情感、思想和欲望投射于分析者的现象叫作移情。
分析者成了病人过去“客体”的代表或替代者。
当病人对分析者非现实地给予过高过好的评价或爱上了分析者，叫作正移情（ positive transference）。
当病人在并无现实的恰当理由的情况下而不喜欢、厌恶、敌视、仇恨分析者，则叫作负移情（ negative transference）。
精神分析的一个要点，是要把固定在移情里的力量变成活动的和病人可以利用的力量。
弗洛伊德：只要不妨碍精神分析的进行和深入，对移情就不必干预；
若阻碍精神分析的进行，就必须对移情本身进行分析，使病人体会到这种情感只是过去某种情感之重复，也就是病态情感的重复。
移情是无所不在的。
（四）阻力
凡是来自病人的和妨碍分析进行下去的力量或因素，可统称之为阻力。
病人借助于防御机制而形成症状，但这一过程同时又有缓解痛苦的作用。
精神分析的特点在于，利用移情克服阻力。克服阻力是贯穿于精神分析全过程的任务。
短程动力心理治疗
短程，指整个疗程不超过半年或治疗次数不超过50次。动力，指原则上采纳西格蒙德·弗洛伊德的基本观点，而所谓动力，即普通心理学的动机。
治疗者的积极性主要体现在：
1.尽快与病人发展心理治疗关系，建立共同参与的治疗同盟。
2.与病人共同制订计划，确定要解决的问题(焦点)。
焦点的选取有赖于治疗者对病人的了解；
焦点问题之解决有助于病人较容易地解决其他问题；
焦点问题确实是病人关注的和认为相当重要的。
3.移情一旦发生，治疗者便主动把事情加以澄清，向病人主动做出解释。
4.计划制订后和焦点确定后，如果病人谈话有离开焦点的倾向，治疗者便主动把话题拉回来。
5.只要有某些表现是病人承认或无法否认的，治疗者便对那些表现（言语、行为、情绪反应等）进行解释（防御、背后的冲突、情感等）。
6.主动与病人交谈讨论来处理阻力：尽快澄清病人的观念和内心体验，使病人放弃该种方式的阻力。
7.避免冷场。治疗者用启发和提问促使病人说话。
适应证和禁忌证
适应证
病人的心理冲突适合于某些特殊技术。
病人能承受和面对某些情感冲击，有相当强的自我。
病人对尝试性治疗作出积极的反应。
禁忌证：
防御削弱有可能导致自杀或危害他人；
在困境下容易冲动；
有心因性精神病状态的历史；
人格障碍(边缘型、自恋型、冲动型、反社会型等)；
酒或药物滥用者和依赖者；
有任何一种精神病的历史者；
缺乏支持病人不能维持日常必需的功能。
短程动力治疗的优点之一，是治疗技术的变异范围大，便于治疗者根据病人的情况从本人熟悉的技术中加以选用。
存在主义的心理治疗
一、存在主义哲学
世界有两种基本存在形式：
（1）自在的存在（ being-in-it-self），所有非意识的存在；
（2）自为的存在（ being- for-it-self），人的意识。
二、存在主义的心理病理学和治疗理念
神经症病人困境的根源：不接受自己，不愿意面对自己的错误、缺点或不完善（这是每个人都有的），不肯对它们负责，同时却渴望自由。
神经症病人的“取消（ undoing）是他们愿望的象征化和仪式化，聊以自慰或自欺。
正是由于神经症病人逃避责任，他们体验着不自由的苦果。
个人的意识并非决定论地取决于他的血肉之躯和周围的环境，心理治疗师必须完全切断病人意识与一切物之间的决定论的联系。
现象学研究旨在弄清楚意识与外在世界之间可理解的联系（不是决定论的联系），可理解的联系体现着人的欲望、意向、意图以至整个意志。
心理治疗主要工作，是澄清病人对意识的体验。这在病人那一方面来说，便是意识扩大性自我探索。
神经症病人过分关注人际世界（Mitwelt），而忽视了自己的世界（Eigenwelt）。
心理治疗师的任务之一是帮助病人觉察他的亲在（ Dasein）。病人的责任是忠实于自己，而他的任务是，在治疗性交谈中，逐渐用尽可能确切的语言表述自己的体验。这样才能充分理解自己。
分析是有用的，但它只是理解的准备，而不是理解本身，因为意识的体验是整体性的。
神经症病人倾向于回顾（“我有生气的情绪”），而回避情感体验的直接表达（“我不喜欢你”）。现在的情感不断沉积在过去的事件上，病人的积怨很容易指向一位并没有得罪他的人，而他的积爱则很容易指向一位他并不怎么理解的人，连他自己也莫名其妙。
存在主义心理治疗强调治疗者和病人双方的参与和情感卷入，强调个人与个人之间的沟通。这里有两个要点：
1.病人不仅是意识到某事，而且是要按某事的本来面目加以意识，这就是说，过去了的事还得以其当时所具有的活生生的情感体验重现于意识，病人与某人的关系要如同某人就在眼前一样去描述。这常常并非是轻松愉快的事。（重现当时的情感体验与关系体验）
2.语言的描述使病人对意识体验的觉察具有象征性，意识体验的觉察通过语言的表达成为“我们的”共同觉察，这在治疗者便是投情性理解（ 共情）
三、存在主义心理治疗的技术
存在主义者博斯（M.Bos）采用弗洛伊德式的躺椅和自由联想等技术。大多数治疗采取晤谈的方式。
阻抑：一个人觉察不到自由，具有动力机制的性质。
心理活动领域内的决定论，终归是一种继发性现象，并且这种决定论只在有限的范围内起作用。原发的问题是：一个人如何把他的自由跟生长、发展的潜能关联起来？
阻抑只是关联的一种形式是什么使阻力这一现象成为可能的呢？回答是，病人有把自己沉溺于人际关系世界的过分趋势，这就使他滑进无名者群（ the anonymous mass）中而成为“一般的人（ dasmann），也就否定了个人的独特性和固有的潜能，而独特性和潜能是某一特定个人的“亲在”。
存在主义把所有动力机制都放在个人亲在的基础上。把病人的存在看作一种独特的亲在，病人的各种行为方式都是可以理解的，也都有了解释。
参与或卷入，意味着治疗师与病人之间的关系是现实的、真实的、切身的休戚相关的，这是心理治疗起决定作用的因素。
参与绝不意味着治疗者把他本人的观念或情感强加于病人。
治疗的目标就是要使病人体验到他自己，体验到自己的存在，体验到自由，而症状的消失只是一种副产品。
病人对自己的觉察和领悟日益增长，他就会做出恰当的决定。
只有当病人正在做出决定，采取决定性的生活取向，并且沿着这个方向已经做了一些初步的决定以后，病人才会允许他接受自己和关于自己的知识。
行动能够把对生活的承诺永远维持下去。神经症性不忠实于生活的主要特点，就是把流动性变成凝固性。人生除了行动以外，别无他途，而每一具体的行动都是我的自由选择。唯一使人勇敢地活下的是负责任的行动。
意识的萌生和消亡是现象学的极限问题，是不可穷究的。同时，现象学断言，人性不可能给予完全的定义。人有无限发展的可能性。
心理治疗之最神圣的任务，就是促进人的成长和发展。对此，只要方向正确，一切文明的成果（包括各种治疗技术）都是可以利用的。
小组治疗（团体治疗）
普拉特（ J. Pratt）医生于1905年在美国波士顿组织结核病人小组，是小组治疗的开端。
心理剧（ psychodrama）也许要算是小组治疗中相当特殊的一种。创始人和推广者是摩伦诺（J.L. Moreno，1898-1974）。
在所有小组治疗中，心理治疗者积极地参与到病人之中去，也许以心理剧为最。
首先，病人【在心理剧中叫主角（ protagonist）】
治疗者可以详细了解病人的经历、人格、冲突和症状为病人安排一定的剧情和帮助病人表演。
也可以由病人自己编排，甚至即兴表演。
治疗者既是导演，又是剧中人，同时还做观众。
小组其他成员之一扮演“辅助性或从属性自我（ auxiliary ego），可以表现病人的过去或者现在的另一个侧面，或者是病人的将来。
小组其他成员既可以参与到戏剧之中，也可以只做观众。
病人通过动作显现（ acting out）可以把压抑的能量大量释放出来，通过表演和观众的反应又可以加深对自己的理解，甚至探索到走出困境的方向和道路。
即使是旁观者，这对发展一个人的投情（ empathy）也大有好处。
心理剧有很多特殊的技术，例如“角色变换（ role reversal）"，病人扮演小组中的另一个人；又例如“镜子（ mirror”，由小组中的另一成员扮演病人，病人观看表演就像从镜子里看自己一样；如此等等。
同质小组（ homogeneous group）：即小组成员具有同样的综合征、主要症状或人格特质；
异质小组（ heterogeneous group）：即成员情况各异。
封闭小组:自始至终组成成员不变
开放小组：允许新成员随时加人，所以也叫作连续性小组（ continuous group）
家庭治疗
准备阶段：
1.家庭治疗者首先要设法解除他们的顾虑。
父母害怕因孩子出了问题而受到谴责；
大家都害怕整个家庭被看作有“病”；
害怕配偶会反对；
担心公开讨论会给年轻一代的前途罩上阴影；等等。
2.和每一位成员进行个别晤谈，了解每一位成员的个人情况和他认为对家庭来说最重要的或最关键性的问题是什么，以及希望达到什么目的。
3.家庭治疗者根据所有成员所谈的情况，概括和推断出最可能为大家所接受的“最重要的家庭问题”和可能达到的目的。
治疗者与所有成员要达成协议，协议包括：每一个成员都主动参与每一次家庭治疗，接受治疗者所建议的治疗方案：
例如，主要要解决的是些什么问题，解决问题的程序（先讨论什么，后讨论什么），通常每周进行一次有治疗者参加的家庭讨论，整个疗程大约多长时间。
一般每次讨论时间为1.5~2小时，而疗程的长短则取决于每个家庭的具体情况和所要达到的目的。
4.任何一位家庭成员都不应该要求治疗者为个人保守“秘密”而不在家庭内公开，也许，例外只限于夫妻性生活不在子代中公开。
家庭治疗所遵循的原则
（1）不在家庭内部为个人保守“秘密”；
（2）治疗者把个人看作家庭这个系统的一个组成部分，更多地关心个人与家庭其他成员的关系或相互作用，而较少注意某些几乎纯属个人的事。
与个别交谈不同的是
治疗者参加家庭讨论时必须起主导作用，控制交谈的内容和方向。
语言应该文明礼貌，否则，家庭治疗就会被迫中断
家庭治疗者不能偏袒任何一方，也不能批评任何一方
最重要的技术概念
引导家庭发生改变时，注意保持以下两方面的平衡
（1）把问题解决集中于家庭生活；
（2）把问题解决集中于指向个人的内心世界。
在制订家庭治疗计划时就有可能把整个治疗过程分为两个或更多的阶段。按计划结束治疗后一般还需要定期随访。
婚姻治疗
一、概述
专门的婚姻咨询开始于两次大战的间歇期，第二次世界大战以后，婚姻治疗开始在西方迅速推广。
婚姻治疗，实际上有多种不同的治疗理论和技术，以夫妻双方之间的关系作为治疗对象，目的在于使夫妻双方对婚姻感到较治疗前更为满意。
禁忌证
可能由于某些彼此原来不知道的事情被公开于夫妻二人面前而导致离婚。
不能轻信夫妻任何一方或双方在个别交谈中对治疗者说的绝不离婚的“保证”。
只有治疗者在婚姻治疗前对夫妻二人都有详细而深入的了解，对婚姻关系的困难之根源有足够的了解，才能确定某对夫妻是否适于婚姻治疗。
夫妻一方有同性恋但对方并不知道，一方隐瞒了某种犯罪行为，或隐瞒了婚外性关系，这些是最常见的禁忌证。
必须将婚姻治疗与性治疗（ sex therapy）在概念上区别开来。如果一方或双方有性功能障碍，应该接受性治疗。
二、婚姻治疗种类
1.个别心理治疗。只对夫妻之一方进行个别心理治疗，但目的在于改善病人与配偶之间的婚姻关系。
2.同时性婚姻治疗。同一治疗者交替对夫妻进行个别心理治疗，目的在于改善二人之间的婚姻关系。
3.协作性（ collaborative）婚姻治疗。由两位心理治疗者执行，每一位治疗者只对夫妻的一方进行个别心理治疗，目的在于改善二人之间的婚姻关系。所谓协作，存在于两位心理治疗者之间，每次个别晤谈后即时将情况向另一心理治疗者传送，并且，两位心理治疗者共同讨论计划和对策。
4.联合（ conjoint）婚姻治疗。相同的心理治疗者同时与夫妻二人晤谈，目的在于改善婚姻关系。进行联合婚姻治疗的心理治疗师往往不止一人，有时由若干婚姻治疗师组成一个小组对夫妻进行治疗。这种方式据说在20世纪七八十年代的美国特别盛行，因为效果较好，但引起离婚的风险也较大。
5.结合的（ combined）婚姻治疗。即将上述协作性婚姻治疗和联合婚姻治疗结合起来，同时进行。
6.配偶小组治疗。由两对或两对以上的夫妻组成小组，由一名或二名心理治疗者进行婚姻治疗，可以在进行中采用不同的小组组合形式。优点是一对夫妻的经验可以为其他夫妻所借鉴，互相启发，加强信心。
三、婚姻治疗理论和技术
1.心理动力学理论。即西格蒙德·弗洛伊德的精神分析以及各种变通的理论。
2.婚姻契约理论。这是萨格尔（ Sager）所发展的理论。
“契约”一词是指当事人对自己和配偶之一整套设想和期待，借助于它们可以改善婚姻关系。
每一个契约都必须是明确的，并且对自己对配偶是对等的。
按这种理论，婚姻困难或不满意是由于契约不明确或不对等，甚至当事人并没有清晰地认知到。
按认知清晰的程度，契约有三种不同的水平：
用言语清楚地向配偶说明了的；
只存在于个人心里而未曾使配偶知道；
当事人自己也并不清楚地知道，但根据婚姻关系不和或不满意的事实（双方的言语和行为）可以推断出当事人心里有如此这般的设想和期望。
按这种理论，婚姻冲突源于双方的契约互相冲突，或者，至少一方的契约是未曾实现的，甚至是无法实现的。
3.系统理论。详见第六章。
4.行为婚姻治疗。这是以学习学说和社会性学习原理为指导，而把技术重点放在改变夫妻二人行为上的一种婚姻治疗。
四、婚姻类型
（一）婚姻类型的分类
1.冲突习惯化婚姻。
特征是经常争吵，气氛常是紧张的。婚姻得以维持，通常要靠婚姻外的力量，特别是一方或双方的父母（即源家庭），也就是说，配偶依赖和效忠于源家庭。
2.没有活力的婚姻。
夫妻二人的生活都是愉快的，但愉快并不是来自配偶或夫妻关系，而是来自婚姻以外的活动，如职业活动、个人的兴趣爱好、社交活动等。
3.充满活力的或完整的婚姻。
夫妻对二人共同参与的活动满怀热情，对子女也都有深厚的亲子之爱。“完整”一语意味着夫妻二人共同参与的活动是多种多样、丰富多彩的。
（二）按人格类型分类
1.强迫型丈夫和寻求注意（或戏剧型）的妻子。
2.被动依赖型丈夫和统治型妻子。
3.偏执型丈夫或妻子和容易抑郁的妻子或丈夫。
4.相互依赖的夫妻。
5.神经症性妻子和能干的丈夫。
6.双方都倾向于否认冲突，即不自觉地自欺欺人。
保持稳定和谐的婚姻，最重要的两件事：
一是双方都具有宽容的精神；
二是双方都善于沟通，既善于理解对方，也善于表达自己的内心世界使对方理解。
因此，治疗者不论采用何种理论和技术，培养夫妻双方的宽容精神和改善沟通能力总是重要的。
其他心理治疗
行为治疗的书：《行为矫正一原理与方法》（石林译）。
认知治疗《认知疗法：基础与应用》（王建平审校）
美国心理学家伯恩（E.Beme）于1957年首先提出的沟通分析（transactional analysis）重视人与人的交往，受行为治疗和社会心理学影响很大，但在理论构想中，它把个人心理分成“父母意识”、“儿童意识”和“成人意识”三部分，显然可以追溯到弗洛伊德的结构理论：“父母意识”来源于“超我”，“儿童意识”来源于“他我”，“成人意识”来源于“自我”。
格式塔治疗（Gestalt therapy）的皮尔斯（E.Perls）就自称原来是位“平庸的”精神分析者。
弗兰克尔（V.E.Frankl）创立逻各斯治疗，受弗洛伊德思想影响也很深。
格拉塞尔（William Glasser）提出的“现实治疗（reality therapy）”也是一种新近出现的心理治疗。现实治疗是在矫正少年犯的心理和行为之实践中发展起来的。
基本假设是，所有需要心理治疗的人都否认现实，而且不能满足他们的根本性需要。
与心理健康密切相关的根本性需要有：
需要爱别人和被别人爱：
需要在面对别人和自己时感到自己是有价值的。
负责任：以不妨碍别人满足他们需要的方式去满足自己需要的能力。有精神障碍的人从来没有学会这种能力或者丧失了这种能力。
总之，从治疗形式上说，心理治疗不外个别的和小组的两种：
而从理论上说，主要是四种：
精神分析及其各种变通理论，认知和行为的心理学理论，现象学的理论，系统理论。
往期笔记
