第二章泪器手术
盐城市第一人民医院
吴德九
泪器病包括泪腺和泪道疾病，临床上泪道病最为常见,农村发病率较高。泪道病包括泪点、泪小管、泪囊及鼻泪管的先天性和后天性病变。慢性泪囊炎的手术疗效较好,泪小管狭窄或阻塞的手术的效果不甚满意。注意避免切口过低或过长,以致术后瘢痕明显，影响容貌。
第二章 泪器手术_应用解剖
应用解剖
泪器包括分泌泪液的泪腺和排泄泪液的泪道。
一、泪腺
泪腺包括主泪腺与副泪腺,通常所说的泪腺即为主泪腺。
(一)泪腺
泪腺位于眼眶外上方﹐由额骨形成的泪腺窝内。窝之顶部就是泪腺的上界,故泪腺的上方为圆形。泪腺的体积约20 mm x 12 mm x 5 mm。在下方,因受眼球形状的影响而呈一凹面,其外界不低于外直肌平面,上直肌和外直肌均在泪腺与眼球之间。提上睑肌肌腱膜之外侧部在泪腺内穿过,使泪腺被割成一沟,将其分为两叶,上面为眶叶.下面称睑叶,只在后部有桥状腺组织使两叶相连。提上睑肌及其腱膜与眼眶脂肪一起保证了泪腺的位置。
泪腺的形状差别很大,眶叶略呈豆状,有两个面.两个边和两个末端。上表面稍突起,与眶骨膜有细小纤维相连接;下表面稍凹,与提上睑肌稍相连﹐前缘较薄﹐与眶缘平行,向外达颧额缝,后缘较圆,与眶脂肪相联系,内侧端位于提上睑肌上.外侧端在外直肌平面上方.固定于骨膜。眶叶之后方与睑叶相连,相连处称桥部。睑叶之大小约眶叶的1/3或1/2,又分为2~3个小叶,形扁平,位于提上睑肌腱膜下,向前伸展并超越眶缘,在眶隔后向下达穹窿外侧部。自泪腺睑叶和眶叶上来的泪腺导管,于上睑板上缘上方4~5 mm的穹窿部开口于结膜囊。泪腺导管约有8~14根,其中2~6根来自眶叶,经桥部到达睑叶,6~8根来自睑叶。有1~2根泪腺导管开口于外眦部结膜囊﹐甚至更下方。这是生物进化过程中泪腺从下睑移位到上睑袋的一个证据。因为所有的泪腺导管都要通过睑叶,在睑叶被切除后,作用上相当于全泪腺切除。
泪腺由结缔组织使之固定于眶上壁﹐下方由来自眼球筋膜和外直肌鞘的支持韧带固定于眶外侧壁的Whitnall结节。如韧带松弛,可发生泪腺下垂。泪腺与眶壁固定最牢固点在后下端的桥部,泪动脉和泪神经自该处进入泪腺。
(二)副泪腺
1. Krause腺位于穹窿部附近的结膜下组织中,大小约0.1~l mm ,数量较多,其结构与泪腺十分相似,这是一种重要的腺体,在主泪腺摘除后﹐此腺分泌的泪液足以湿润角膜和结膜。
2. Wolfring腺位于上睑板上缘和下睑板下缘附件的结膜内,也可见于半月皱裴和泪阜,其结构与Krause腺相似。
二、泪道
泪液排出结膜囊后,依靠瞬目运动和泪小管的虹吸作用,逐渐向内眦部流动,集中于泪湖,经泪小点.泪小管﹑泪囊﹑鼻泪管而排出鼻腔。泪液是微碱性透明液体,除含有少量蛋白质和无机盐外,尚含有溶菌酶和免疫球蛋白,除有湿润眼球的作用外,还有清洁和杀菌作用。在正常清醒状态下,每16小时有0.5~1.0 ml泪液。副交感神经支配泪腺的分泌。
泪道由泪小点.泪小管﹑泪囊.鼻泪管组成。
(一）泪小点
位于上.下睑缘近内眦的泪乳头上,呈圆形或卵圆形,直径0.2~O.3 mm ,在正常情况下,两泪乳头均向后指向眼球,接触泪湖区球结膜。上泪点距内眦6 mm .浸入内侧泪沟(半月皱裴与泪阜间),下泪点距内眦6.5 mm ,浸入外侧泪沟(半月皱壁外侧之凹沟),当眼轮匝肌收缩时,睑裂闭合,上下泪点相互错开,并向鼻侧移位2~3 mm ,所以在正常时必须拉开睑缘才能见到泪小点。如泪小点外翻或因炎症﹑瘢痕等而导致泪点闭锁﹐则泪液外溢,临床上称为溢泪。
(二）泪小管
由泪小点起到泪囊外侧壁止.管长约10 mm 。整个泪小管又分为两部分,即 1.5 mm长的垂直部和7~8 mm长的水平部,垂直与水平两部分交界处形成一管腔膨大部分,称泪小管壶腹部,泪小管开始4~5 mm位于内眦部结膜下,越过内眦圆弧后进入较深层的结缔组织中,上.下泪小管逐渐靠近,穿过Horner肌及泪筋膜,在内眦腱中段附近的泪囊背外侧部,泪囊顶下方约2.5 ~ 3 mm处十分靠近地进入泪囊,或先联合成一约l mm长的小管,称为泪总管。泪总管进入泪囊之内口称内总泪点.泪小管的壁极薄﹒内径约为0.5 mm .但富有弹性,可扩张至3倍。冲洗泪道时.泪道冲洗针头应先垂直插入泪点,再转人水平方向进针﹐如方向不对,则易穿破管壁造成假道,甚至引起感染。
(三）泪囊
位于眼眶内侧壁前下方上颌骨额突与泪骨形成的泪囊窝内。泪囊窝的前界是上颌骨额突上隆起的骨啃称为泪前痘,后界是以泪后峪为界。两层筋膜将泪囊前后包围,深层为泪囊窝骨膜.浅层覆盖泪囊表面,与前及后泪痘相连接,形成泪筋膜。泪囊的外侧壁有泪筋膜﹒内侧是前筛窦骨膜。内眦韧带前支横过泪囊前面.其下缘从泪囊的上l/3与下2/3交界处横过,泪囊顶部恰在内眦韧带下方.触及此处,内眦韧带在皮下明显隆起.呈一条带状坚韧组织.可作为泪囊手术时寻找泪囊的定位标志。下部眶隔膜起于眶下缘,在经过泪囊外侧壁与泪筋膜融为一体,越过泪囊,止于泪前蟒。上部眶隔膜沿眶缘向下,达泪囊时与外侧泪筋膜融为一体,并绕过泪囊顶到达内眦腱。如此.由骨膜形成眶隔膜参与的泪筋膜﹒使泪囊与眼眶完全隔开,这对阻止泪囊炎症向眼眶扩散起着重要作用。
正常泪囊形态决定于泪囊窝,顶部(底部)成盲端如袋状,其潜在容量约20ul.加压注入时可容120 u l.泪囊平均长约10~15 mm.前后径5~6 mm .内外径4~7 mm 。
(四）鼻泪管
上接泪囊下端,下开口于下鼻道中,全长约15~18 mm。由于鼻泪管斜穿过鼻黏膜,开口处管内壁黏膜有皱裴为Hasher瓣及其他瓣﹐是胚胎的膜状残留物,如出生后此膜未破裂仍存在,常导致新生儿泪囊炎。鼻泪管黏膜及骨壁周围有很多静脉丛围绕,越近下口,这种静脉丛越致密成海绵状。泪水进入泪道后﹐仅泪囊扩张,而鼻泪管则因静脉围绕而变窄。静脉的单独充血肿胀就可将鼻泪管闭塞。又如鼻炎﹑感冒可使鼻黏膜肿胀,压迫闭塞鼻泪管下口而产生泪溢﹒故鼻泪管阻塞多由下部(鼻腔)的原因而引起.这就是慢性泪囊炎常见的原因。
