自律相关概念之黑匣子思维

黑匣子思维是指一种记录和审视失败并从中吸取经验的积极态度。

黑匣子是飞机上的一种记录设备,能够记录飞行过程中的所有指令和驾驶舱内的任何声音。如果发生事故,航空公司会找到黑匣子,分析事故原因并公布,其他从业者就可以从中吸取教训,避免类似错误。

这是一种可以让我们避免再犯同样错误的有效思维方式,但在现实中却很难实施,在马修·萨伊德写过一本书《黑匣子思维》中提到了一个案例:

2005年3月29日,37岁的伊莱恩要进医院了。她患鼻窦疾病已经有几年,今天要去动手术彻底治愈。这种手术医院已经进行过很多次,从来没有出过问题,主刀医生有三十多年的经验,麻醉师也有十六年的经验。看起来,一切都应当会很顺利。

手术开始,麻醉顺利进行。伊莱恩进行麻醉之后,身体的许多机能会停止运作,为保证呼吸不停顿,医生需要把一个设备从病人口中插入,固定在呼吸道上方,这样氧气就可以直抵肺部。

可是这一次,主刀医生发现,伊莱恩的下颌肌肉太紧张,设备塞不进她的嘴里。在尝试了几分钟无果之后,医生换了个办法,给病人注射松弛剂,于是嘴松开了。不幸的是,伊莱恩的软腭挡住了呼吸道,医生完全看不到呼吸道在哪。

因为一直不能输送氧气,伊莱恩的血氧饱和度已经降低到了40%,通常来说,这个值低于90%就很危险了。40%,已经是仪器能够测量的最低值。情况危险,于是另一位麻醉师也来帮忙了。现在,一共有一名医生、两名麻醉师,外加三名护士。

不过,医生们仍然没法把氧气输送设备插进伊莱恩的呼吸道。事关紧急,按照规定,此时应当采用气管切开手术救命,于是一名护士飞快地拿来了设备,并向医生建议应当进行气管切开。

但是,医生们似乎没有听见护士的建议,他们仍然执着地尝试,一次又一次把设备插到病人的呼吸道中……

最终,医生们成功了,血氧饱和度也恢复到90%。然而为时已晚,大脑和机体的严重损伤已经造成。伊莱恩在重镇监护病房躺了13天之后,遗憾地离开了人世。

故事到此告一段落。美国没有那么紧张的医患关系,也没有医闹,所以医生很迅速也很直接地告诉了伊莱恩的丈夫马丁,表达了遗憾:对不起,麻醉过程中出现了一些意外。发生这样的事情,我们无能为力。我们已经尽力了,非常抱歉。

看起来,虽然有遗憾,也不会以闹剧结束。大家应当互相信任,互相体谅。

然而这次,医生们遇到的情况不一样。伊莱恩的丈夫马丁是一名飞行员,身为飞行员,他非常清楚航空业是如何对待事故,保证安全的。对于妻子的逝世,他没有愤怒,因为他充分相信医生的经验。但是出于飞行员的职业习惯,他忍不住想要知道,到底问题出在什么地方。

马丁找到了重症监护室的负责人,希望还原事情的来龙去脉,找出到底有哪些问题,这些问题该如何改进。为了让对方放心,他还介绍了航空业的普遍做法。可惜,他得到的答复是:对不起,我们医疗卫生行业不是这么做事的。如果你执意要调查,可以去法院起诉。

马丁觉得无法理解。在他所在的行业,2014年以来,每100万次飞行的事故率仅有0.23,创下历史新低。而对于国际航空运输协会成员公司来说,这个数字更是低到了0.12。也就是说,每飞行830万次,才会出现一次事故。这背后当然有航空业时刻紧绷的神经,更重要的是,航空业坚持对事故和潜在事故进行细致周密的复盘,勇于曝光事故,习惯对问题深挖,甚至对尚未造成事故的隐患,也要曝光和深挖。

相比之下,医疗行业的事故率要高得多。据美国《患者安全季刊》统计,每年死于可预防伤害的患者多达40万人——相当于每24小时就有两架波音747坠毁。即便如此,无论在哪个国家,对于医疗事故的调查仍然困难重重。医生们总是觉得:被调查表达的是不信任、不尊重。

航空业的处理方式,作者称为“黑匣子思维”。或者换种说法,就是“形成闭环”:对事故和潜在事故进行细致的分析,不断找到可以改进的点,加以完善,确认问题得到解决,各项指标变化如预期。

在平常人看来,面对事故时,“黑匣子思维”当然要更好。那么这么简单的道理,为什么在航空领域可以落地,在医疗行业施行起来却困难重重呢?

我相信,并不是医疗卫生行业的每一个人,都排斥事后进行详细周密调查的。我也相信,不是航空业的每一个人,都乐于坦然接收调查,进行详细分析的。许多人是身不由己,被习俗、惯例“裹挟”着这么做的。看来,真正重要的是建立这样的习惯和共识。

然而世界是复杂的,想要从错误中学习并不容易,原因是什么?因为一项根深蒂固的人类特性——认知失调。

在面对足以对自己深信不疑的信仰形成挑战的证据时,我们更倾向于篡改这些证据,创造新的借口、辩护和解释,并且在事件发生后编造故事来描述自己的所见所闻,他们还会推卸责任,对他人造成二次伤害。

我们要想从过往的失败中学习,有两个关键点:建立机制,并让机制发展。举个例子,飞机的黑匣子得以让错误公开,便于事件调查,同时调查结果会促使更新或制定新的操作规程或设计,航空业充分认可从错误中学习的态度,从而推动这种机制健康发展。

但是我们不能无脑失败,理性地试错能让你进步更快。“小步快跑,快速迭代”不仅适用于互联网创业公司,也适用于你的进步过程。不要掉入完美主义的陷阱,因为你一开始不能做到面面俱到。同时避免闭门造车,在象牙塔里单凭思考就能找到最佳的解决方案吗?遗憾的是,你的直觉往往是错的,你需要投身于现实世界,检验自己的猜想,从而找到其中的缺陷,早试错,早调整。

为了切实找出哪里有问题,你把一个宏大的目标分解成许多小部分,然后对每个部分加以改进,每个部分都能给你反馈,清晰的反馈是进步的基石,你将获得巨大的进步,这就是边际效应。

我们身边常常有两类人,其中有一类人相信自己的智力、天赋等基本特质是一成不变的,因此当他们失败时非常容易将自己能力不够、智力不足当作失败的理由,这种思维常常被称作固定型思维;而另一种是成长型思维,他们相信人的基本能力是可以通过努力得到提升的,固然先天的智力很重要,但是通过坚持不懈地努力和刻意练习能变得更聪明。因此他们喜欢挑战,拥抱失败,将失败看作是学习过程中必不可少的一部分,这类人不畏失败。

当我们具备黑匣子思维后,我们就不怕犯错,因为每一次犯错后我们都可以复盘出避免未来犯错的原则。

如果不具备黑匣子思维,那么极有可能出现的是犯重复的错误。

自律100天提倡做复盘,其中一项重要的复盘是当天犯了哪些错误,从这个错误中可以汲取哪些教训。

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