【解析】在我国，习惯属于非正式渊源，不能直接作为法律判决的依据。
而习惯法是指部分习惯经由国家有权机关认可后具有法律效力的规范性法律文件，故习惯不等于习惯法。
本案中订婚的“认大小”是习惯，而非习惯法，故A项说法错误。
法律事实是能够引起法律关系发生变动的事实。构成马先生之医药费返还的法律事实是马先生的垫付医疗费的行为，属于法律事实中的法律行为，而不是张老太犯病，故B项说法错误。
C项中，法律判决应该本着以事实为根据，法律为准绳的原则进行，以公平正义和当事人的合法利益的保护作为主要的判断标准，而不能以当事人的自由与效益为标准，故C项说法错误。
D项中，由于本案的焦点是“认大小”的钱的法律性质不是很明确，其原因是法律规定不明确，故主要是法律的认定而非事实的认定，故D项说法正确。
本题答案为D。
