YL#03 全网唯一讲清新医改的底层逻辑，不是针对外企，而是要杀一批内资企业
达叔一 达叔经济学 昨天
这是达叔经济学的第97篇原创
2020年8月20日，医疗改革的大手笔，第三批国家集采结果公示，市场一片哀鸿。
本次带量采购涉及肿瘤、高血压、糖尿病、精神类等55个药品品类，数量之大，接近前两批集采之和。
这批药品价格平均降幅53%，最高降幅高达95%，“神药”二甲双胍（250mg）的价格拉低到1.5分/片。
虽然有过前两次的冲击，但还是将整个医疗市场的情绪，再次推向高潮。
很多自媒体，除了很多情绪上的解读，几乎没有一个说到点子上。
达叔准备来梳理一下本轮医疗改革的底层逻辑和新的制度设计，今天聊第一个话题：国家集采的手段和目的。
1
国家集采，是一场迫不得已的改革，政府亲自下场：利用买方垄断优势扶持卖方寡头。
先来说迫不得已。
中国40年的改革开放，就是一步步开放市场，从计划经济向市场经济过渡，带来繁荣的过程。
但是，在几个重要领域，都没有取得想要的效果。
比如，“以市场换技术”的汽车领域，市场被国外品牌占领大部分，却没有换到任何想要的核心技术，策略基本宣告失败，要重新在新能源赛道上再开一局。
芯片领域，那么多年，尊重市场，没有取得进展，距离却被越拉越大，最后被卡脖子。
但是，在一个高铁领域取得的巨大成功，让中国理论界和决策层，重新思考操作路径。
从思考路径来说，计划经济和市场经济，在中国决策层眼中，都是手段，不是目的。目的是发展，哪个手段好使，就用哪个。比如现在主流观点，前三十年和后三十年，互不否定。
新一代的执政者和年轻官员、学者，都经历了猫论的洗礼，不管白猫黑猫，抓到老鼠的就是好猫，不再拘泥于意识形态的争论。
国情自有不同，行业亦有差异，在搞改革前，先要做一番自我剖析。
行业分析：技术壁垒低、资金密集型低的行业，放开市场充分竞争，可以取得丰硕的成果，比如轻工业、服装、食品等，普通工业制成品，已经横扫全球。
但技术壁垒极高，投资金额巨大的行业，比如汽车、芯片，按照纯市场的玩法，都失败了。
反而是高铁，利用铁道部垄断地位、世界级大买家，和德国、法国、日本高铁巨头对垒，获得了优势，最后真正实现了用市场换技术，弯道超车。
制药行业分析：
制药行业属于资金密集型和技术密集型行业，前期研发费用超高，业界一直流传着“双十”理论：新药研发，耗时十年，耗资十亿。
一旦路径选择失败，效果不理想，前期投资全部打水漂，算上名义利率，弥补资金机会成本，新药成本可达25亿美金。
中国制药企业，有几家敢这么玩？
改革开放四十年，中国医疗卫生投资巨大，成果显著，但是制药企业的质量，令人堪忧。
中国药品制造企业统计口径不一，2016年以前整体数量约4800家，几乎清一色是仿制药，罕见原研。
作为全球第二大医药市场，肩负14亿人的健康使命，中国药企历史担当失衡。创新药和仿制药，在全球舞台全面失语。
于是，2016年，中国搞仿制药一致性评价，干掉近2000家药品制造企业，从4800家，降低为2500-3000家制药公司。
仿制药一致性评价，只是组合拳的第一招。
要降价，大家说质量不一样，所以价格不一样，现在药品一致性都做好了，能通过一致性评价的，是不是大家质量就差不多了？
既然质量差不多，从逻辑上讲，就可以站在同一起跑线上砍价格了。
2018年，第二招，国家集中采购。
政府亲自下场，利用超级买家的垄断身份，进行带量采购，4+7政策，独家最低价原则中标，中标产品价格平均降幅52%，业内一片哀鸿。
降价只是短期、表象目的，缓解医保压力；
深层次目的，要亲自推动提高中国制药行业集中度，再杀2000家制药企业，最多留下1000家内资制药企业。
养出巨头，进入全球制药竞争。
那市场化竞争，办不成么？
答案是两个：
1，可能办得成，但是太慢了，国家等不起。
1980年代，全球化学制药的研发高峰期，欧美日制药企业抓住了机会，全部登顶成为世界制药巨头，中国制药企业完美错过。
2010年代，化学药基本沦为普药，世界各国都站在生物制药等同一起跑线上，这次中国不能再错过，一旦错过，必将再次落后几十年。
制药企业会乖乖的听话去搞生物制药么？绝大多数是躺着赚钱的，不会去玩高风险的生意。
国家把普药价格彻底打下来，让想躺着赚钱的家伙，不转型就得死，想赚钱的去搞研发，去做生物制药，形成倒逼机制。
生物制药新赛道，时间窗口很短，一般的市场规律可能办的成，但是国家已经等不起了。
2，办不成。
制药行业，存在严重的地方保护色彩，每个制药公司，都是地方政府的税收大户，财政来源。
没有国家层面的外力介入，这些地方制药企业，永远都不会被市场出清，即使是一个僵尸企业，也能得到大量地方财政或金融支持，大而不能倒。
至少在地方官员眼中，地方制药企业，不能倒在自己的任期内，否则影响就业、影响税收，影响政绩。
如果没有生存危机，几乎不可能成长为全球性的制药巨头。
既然这样，那就制造生存危机，干死一批。
政府利用购买力垄断地位，亲自扶持制药卖方寡头。
这个套路，在其他领域反复上演。
团购、电商、直播、打车软件、共享单车，这些所有行业，兴起时，千帆竞发、千团大战，资本汹涌进入。
两三年后，拼杀出寡头和垄断者，行业稳定，形成世界级的公司。
背后还有高瓴资本等财团推动，滴滴和快的合并，美团和大众点评合并，血流成河之后，成长为世界级巨头，才有资格刀枪入库。
资本干预不了地方政府的白手套，中央政府来搞你们这帮不思进取的蛀虫。
To Be or Not to Be.
2
中国医疗模式的现在困境：政府买单的市场化。
国家集采，政府亲自下场，是计划经济的复辟，必然催生一系列的副反应，比如质量问题，药品断供等。
明知道有很多副反应，还要继续推动，除了制药行业长远发展考虑，更关键的是解决当前火烧眉毛的问题：
国家社保陷入了人民战争，没钱了。
21世纪初，中国的医保制度设计，在一定程度上借鉴了苏联模式和美国模式。
苏联模式：免费医疗不免费，税收筹资做医保。
税收筹资，从逻辑和操作上有一定的公平性。
有钱人多交钱，没钱人少交钱，集中到医疗保险账户，由地方政府统一管理，这是钱的来源。
来源是税收筹资，使用是按需分配。
努力做到对贡献不一的穷人和富人，治疗一样，服务有差异。
但是，在真实操作中，却对作出卓越贡献的中产阶级、工薪阶层极不公平，支付了巨大的税收医保支出，却和穷人一样排队、争抢那一点可怜的公共卫生资源。
而体制内的权贵、真正的有钱人，一不用交医保，二可享受老干病房等超高端免费医疗。消解掉了很大一部分医保资源，但是不能展开写，容易喝咖啡。
这种不公平一旦被认清之后，庞大的工薪阶层和小老板们达成一致共识：多发补贴和报销，少交医保和社保，小微企业获益，工薪阶层获益，医保筹资困难。
除了医保筹资困难外，医保还面临浪费严重的问题。
前面讲了借鉴的苏联免费模式弊端之外，中国还借鉴了美国模式：政府为特定人群买单。
美国是为65岁以上的老人，以及收入贫困线以下的弱势群体买单，引发了巨大的骗保产业链。
医院、医生、医药公司、器械诊断公司、保险公司等上下游产业链，形成巨大利益共同体，大干快上骗政府的这笔钱，美国政府赤字连年上升，越发恶化。
美国的医疗支出在财政支出占比，已经成为美国财政最严重的负担，远超国防占比。
达叔未来会写医疗改革的一个系列，医疗健康行业和房地产行业有一定的相似性，都是规模巨大，增长很快。
两个能够带动大量就业的同时，还有一个非常关键的相似，具有明显的区域性。都对当地民众的生活质量有很大改善，搞的好，民众有极大获得感，利于统治，而且区域性明显的行业很难受到国际冲击，容易管理。
发展好医疗行业，不是中国政府的可选题，是必选题。
中国政府目前面临的医疗困境，是“政府买单的市场化”，这是最坏的一种局面。
所有利益集团，本来应该是相互制约的团体，面对政府买单，却形成了利益共同体，统一目标，去抢夺政府的这笔钱。
当然也有一个医疗改革的解决方案：政府增加医疗行业财政投资。
但在增加医疗行业财政投资之前，不解决政府买单市场化的问题，多少投资进去，都会被利益相关方消化掉，真正的人民有多少获得感？很难说。
于是，新一轮医改，就摆到了台面上。
在增加投资之前，先从制度层面改革，用制度安排节约钱。
患者在欧美感冒就被安排回家喝水了，但是在中国感冒，患者到医院要是被安排回家喝水，那么医院没饭吃，只能喝水了。
如何让医疗体系减少浪费，该喝水的回家喝水即可，这是制度需要解决的。在这之前，财政再次大规模长期投资的可能性不大，这是达叔研究医改的初步判断。
3
改变用药比例。
有一项研究显示，2019年，中国大陆和英国进行医疗费用对比，每年人均都是300美元。
看着人均医疗支出相似，但是扒开来看，医疗支出成分相差巨大。
人均300美元的医疗支出在英国，大部分是癌症等肿瘤用药，普通用药绝大部分都是免费的。
而中国的人均300美元医疗支出，打开来研究，绝大部分是安全、无效、利润高的辅助用药。
绝大部分的癌症、肿瘤患者，面对高额、自费的肿瘤药，选择了望而却步，放弃治疗。
中央政府本轮医改的主要方向之一，大幅度降低普药价格、降低肿瘤药价格，并把肿瘤药纳入医保。
改变用药比例，才能在花一样钱的情况下，让老百姓有更多的获得感。
今天写的内容有点多，下次再写新一轮医改中，各个公司的应对策略和对个人的影响。
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