五险一金的基本常识，医保解读

五险一金是指国家规定的、用人单位给我们打工一族的福利保障，具体如下：

养老保险：退休后就可以按月领取养老金，交得越多，领得越多

医疗保险：如果生病了，去看门诊或住院，医保可以报销医药费

失业保险：由于公司破产或者被解雇等原因失业，每月可以领一笔钱作为临时过渡

工伤保险：因工受伤或患上职业病，可以申请工伤鉴定，并且获得补偿

生育保险：可以报销生小孩的各项费用，比如产前检查、分娩费用、生育津贴等

住房公积金：可以申请贷款买房，享受优惠利率，或用于支付房租、房屋装修等（非强制）

                                                             医保解读

一、 交多久？

不同地区，有不同的要求累计年限。一般是男员工交满25年，女员工交满20年，在退休之后就能终身享受社会医疗保险，不需要再缴保费。

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二、 怎么交？交多少？

《社保法》第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

也就是说，个体工商户或灵活就业人员可以自行购买基本医疗保险。

在职员工：个人缴纳上一年平均工资的2%＋单位缴纳8%＋7元钱的大病保险。

没有参加职工医保的社会人士，可以参加城镇居民基本医疗保险或者新农合基本医疗保险，只是参保费用和报销比例会有所差别。

三、去哪了？

医保分为个人医保账户和医保统筹基金。每个月你个人缴纳的所有医保资金，和单位缴纳资金的一小部分，会进入你的个人医保账户里，看病买药的时候可以直接当现金花掉。（只要交齐缴费年数退休后每月按一定比例从统筹基金划入一部分钱到个人账户用于看病买药，至于划入比列不同地方不同时间不同年龄段都会有所变化，具体可到当地人保官网查询，还有个人账户是可以继承的）

而单位交的大部分医保资金，都会进入医保统筹基金，由社会保险经办机统一管理，大家看病的时候，报销的钱就出自这里。相当于一个公共资金池，所有参保人员互相帮助，若是谁生病了就可以从里面拿钱。

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四、能报哪些？

由于不同地方的经济水平和政策的不同，报销标准和范围都有所差异（具体可以拨打12333，致电当地社保服务机构；或者登陆当地的社保网上服务平台进行查询）在这里我以武汉为例，武汉的医疗报销主要可以分为门诊治疗部分重症（慢性）疾病报销和住院医疗费报销两类

第一类：门诊治疗部分重症（慢性）疾病报销比例

参保人员持社会保障卡在定点医院进行门诊治疗部分重症（慢性）疾病治疗的，符合职工医保基金支付的医疗费用，门诊重症统筹基金支付80%（在职）和85%（退休），门诊慢性病统筹基金支付60%（在职）和65%（退休）。部分重症病种（肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗）统筹基金支付87%（在职）和90%（退休）。

使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。

第二类使用体内置放材料、置换人工器官个人支付比例

参保人员在门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救和住院时，使用基本医疗保险范围内国产置换材料的，个人支付35%；使用进口置换材料的，个人支付50%。

第三类：住院报销比例请看下图：

本表来自武汉人保官网《职工医保参保人员在转院定点医院、非定点医院、市外医院就医报销服务指南》

五、医保报销流程

普通疾病在挂号的时候需要出示身份证和医保卡，结算的时候去医保窗口缴费，就能直接享受报销。

如果需要住院，在办理住院手续时，病人需要出示身份证和医保卡；出院时，需要出示身份证、医保卡、原始发票、用药清单、病历本，入院和出院证明等材料，在医院的医保结账窗口就可以报销了。

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六、异地治疗或转院如何报销？

异地就医一般要先去当地三级医院开具转诊证明，然后到医院的社保局窗口盖章，之后再到当地的社保所进行外出治疗登记，等到外出治疗结束后，带好发票、医疗本、社保卡、户口本，到当地社保局报销就可以了。

而如果只是门诊的话，就不需要这些手续了，直接在外面的医院先看病，看完带好发票。医疗本。社保卡、户口本去当地社保局报销。

七、医保不能报销哪些项目？

主要包括服务项目类，比如看病时缴纳的挂号费、会诊费以及病例工本费等；非疾病治疗项目类，比如整容、减肥、增高、近视，以及日常的身体检查；去非定点医院或境外接受治疗，以及交通事故引发的住院，也是不能报销的。

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八、常见问题

1、基本医疗保险保障期是如何规定的？参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，其在职职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；

灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险统筹待遇。

从外地转入本市的灵活就业人员，在从外地转入的6个月内（从外地办理社会保险关系转出之日起开始计算）续保的，从续保缴费的次月起享受统筹基金支付的医疗保险待遇，从外地转入6个月后续保的，在续保缴费满6个月后，从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

2、保险费能否拖欠中断？欠费补缴后能否立即享受医保住院？中断和拖欠缴费不得享受医保待遇。

参保单位欠费或者灵活就业人员连续欠费未超过3个月，必须及时补齐欠费，补缴当月不能享受医保统筹待遇，补缴一个月后可恢复享受医保统筹待遇。

灵活就业人员连续欠缴超过3个月的，补缴后将有6个月的等待期，从补缴时开始，需连续缴费6个月，从第7个月开始才能恢复享受医保统筹待遇。

3、职工医保门诊费用能不能报销？一般不能。门诊只能报销部分重症（慢性）疾病费用且有严格的政策规定。定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救等都是使用医保卡个人账户里面自己或单位“预存”的一部分钱。4、发票上的甲类乙类丙类是什么？鉴于基本医疗保险的普适性和公益性，住院医疗费用报销对所用药品有着非常严苛的要求。把药品按药品目录分成了甲乙丙三类：甲类药品：全部计入报销范围（药效一般，费用较低的药品）

乙类药品：90%计入报销范围（药效较好，费用稍高的药品）

丙类药品：也叫自费药不计入报销范围（药效极好，费用很高的药品）

医疗保险核心优势：

可带病投保：即便你目前生病了，再交医保，医保也可以报销而且还不会加费。目前国内大部分重疾险都有着严格的健康告知，如果不符合要求，要么加费/延期要么直接拒保

保证续保：目前国内的商业医疗保险都没有绝对的保证续保，一旦生病或者产品停售就有可能要面临需要重新选择保险但此时的健康状态却买不了保险的窘境，所以医疗保险可保证续保的特点，十足的体现了国家福利的性质。

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医疗保险的不足：

医疗保险报销很严格：整容、减肥、增高、近视矫正、不孕不育、性功能障碍、精神疾病，以上这些医疗费用，医保是不管的。此外，如果不幸出了交通事故，或被歹徒伤害，这些都不在医保范围内

医保用药很严格：国家对医保的用药范围有明确的规定，哪些能报销，哪些需要自费。举个例子，如果不幸得了癌症，那么很多对于治疗特别有效的进口药物绝大部分是不在社保范围内的。如果想活的久一点，多花钱吧。

让我们在重温一下 社保药品的报销比例：

甲类药品：全部计入报销范围（药效一般，费用较低的药品）

乙类药品：90%计入报销范围（药效较好，费用稍高的药品）

丙类药品：也叫自费药不计入报销范围（药效极好，费用很高的药

虽然医疗保险还有很多不足但不得不说它确实是国家给我们的福利，建议大家无论大人老人还是小孩都一定要购买，至于不足之处可以搭配一些消费型的商业保险作为医保的补充，解决报销上限和自费药的问题。（另外购买医保后在买商业保险也会便宜很多）若是不知道怎么购买商业保险可以关注我，我在后面的文章中会单独来说