2017-12-12 同春堂
导读：中药成分复杂，一味药往往有多种效能，经炮制和不同配伍后又可出现新的作用。山楂作为一味药食同源的药物，更具有挖掘潜能的价值。
山楂是常用消食药，传统认为其善消肉食、油腻之积，但经多年临床实践及参考药理研究发现，其能扩张血管，增加冠状动脉流量，降低血压，降低血清胆固醇，强心及收缩子宫等，对心脑血管病作用广泛，临床长期用于心脑血管等疑难病证中，疗效显著，值得认真研究总结。
一、疑难病擅用活血化瘀，山楂可当重任
余等通过多年的临床实践，发现久病顽疾等疑难病，多有瘀血阻滞之势，或多痰瘀交加、痰水互结等病理。在精细辨证的前提下，合理的选择和应用活血化瘀药，往往可收较好疗效。
活血化瘀药甚多，药力强弱差异很大，力猛而峻者固可破久瘀之顽证，荡难治之痼疾，但也有伤血耗正之弊端。
而疑难之病，常是几年或数十年长期演变、日积月累而成。对此等疑难之病，欲求速效或偏求奇方绝招，绝大多数是不可能的，只能是欲速而不达。
因此必须立持久之战略，建稳中求效之法，方是上策。
活血化瘀药中，其力峻猛者如水蛭、虻虫、三棱、莪术之辈，久用易耗气伤血，对疑难病、久病邪盛正衰者，可暂用而不可久服。
桃仁、红花、川芎之属，活血虽为常用，其力亦稍嫌其峻，年老体弱者若搭配不当，也有一定弊端。
而丹参、生山楂等，药性平和，作用广泛，一药多能，活血化瘀功效确凿，久用或较大剂量应用，未见副作用。久病顽疾属瘀血所致者，可首选之。
我们用其治疗中风、胸痹、高血压、高血脂等，用之多收良效。
病 案
虢某某，女，41岁，咸阳市外贸车队职工。
1991年11月23日初诊：主诉胸闷、心慌、气短1年，下肢浮肿半年。
1年前开始胸闷、阵发性胸痛，伴心慌烦躁，气短乏力。近半年来下肢浮肿，曾在西安某医院检查为“冠心病”，经治无效并病情加重。
观其舌黯苔自，诊其脉沉细。听诊心律不齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，双肺（-），肝区压痛，下肢浮肿。证属胸阳不振，心气不足，瘀血内阻。
处方：瓜蒌15g，薤白10g，降香10g，丹参15g，三七3g（冲），麦冬15g，桂枝6g，寄生15g，杜仲12g，鹿衔草15g，炒枣仁15g，生山楂15g，元参15g，6剂。一日一剂水煎服。
1991年12月1日二诊，患者诉服上方后诸证减轻，现仍感左侧胸部闷痛，气短乏力，眠差多梦，腹胀，舌质淡红，苔薄百，脉沉细。
继用上方去寄生、杜仲，加通草10g，香附10g，琥珀3g（冲），夜交藤30g，五味子10g，茯苓15g。
到1992年2月22日再诊时，胸闷心慌心悸均大减，精神愉快，唯因感冒而求治，用前方加疏风止咳之品而愈。
按 语
该方以瓜蒌、薤白、桂枝宽胸理气温阳，降香、丹参、三七、山楂活血化瘀，麦冬、玄参、枣仁益阴养心安神，寄生、杜仲、鹿衔草补肝肾强心。
方中生山楂配合降香、丹参、三七即起活血散瘀之用，活血而不伤正气，且又防他药碍胃之弊。
二、活血祛瘀当防耗血伤血，山楂可避害趋利
瘀血现象存在于多种疾病多种证型之中，活血化瘀确能解决不少疑难之证，但若对活血化瘀药力量之强弱，利弊之多寡认识不足，往往也不易取得理想的疗效。
凡药皆有其偏性，中药治病就是用药物之偏性纠正人体阴阳气血之偏盛偏衰。
活血药固为祛邪之必须，耗血伤血也寓其中，特别是疑难杂证需久用者，对其每味药的弊端、偏性必须有所了解，尽可能想办法避害而趋利。
一般在活血剂中佐以补血养血或缓和药性之品，如鸡血藤、当归、白芍、地黄之辈，人皆熟之，的确有防止其耗血伤血作用，而选择既可活血化瘀，又可养血补阴之品的恰当药物，也属临床必须掌握的技巧。
李东垣在《珍珠囊》中指出“山楂之甘，宜脾脏，消食积而不伤于刻，行气血而不伤于荡”，是对山楂的药力有深刻见解的评语。
张锡纯谓山楂“苦以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也”，是对其进一步解释。
两位先辈明确地指出了山楂消食活血药性平和的特点。
在疑难病中，对老年人血管硬化，高血脂所致的冠心病、高血压病、缺血性中风等病证中用山楂一药，既可以活血化瘀，又可以防止伤血，还有消食降血脂之功，故皆常用之。
肝阳上亢者可配夏枯草、石决明、川牛膝；冠心病属胸阳不振、痰浊内阻者，可配伍瓜蒌、薤白、丹参、姜半夏等；妇女痛经，产后下腹瘀阻疼痛者常配当归、川芎、延胡索、益母草等。
病 案
杜某某，女，52岁，工人。
1992年6月6日初诊：患者头晕头痛，大便干燥，脑中热痛，BP170/95mmHg，眼花，心情烦躁易怒，腰痛，纳食不佳，有强烈情志不舒史，脉沉弦细，舌质红苔白。辨为肝气不舒，肝阳上亢，挟有肝火伤阴。
处方：龙胆草10g，大黄10g（后下），夏枯草30g，磁石30g（先煎），生地12g，川牛膝15g，龙骨30g（先煎），栀子10g，白芍12g，丹参15g，地龙10g，生山楂12g，菊花12g， 6剂。每日一剂水煎服。
1992年6月13日二诊：服上药后头痛头晕锐减，脑中热痛减，但仍纳食不佳，心情怫郁，舌红，苔薄黄，脉细弦。继以上方加减服至7月5日，诸证悉除，后以杞菊地黄汤善后调理而愈。
按 语
此方龙胆草、夏枯草、栀子、菊花清泄肝火；磁石、龙骨、白芍平肝潜阳；生地、白芍养肝益阴；川牛膝、大黄、丹参、生山楂化瘀引血下行；地龙清热降压。
方中用山楂者，取其一则活血化瘀，一则酸甘养阴，用不伤正，同时可以降压，故收效甚捷。
三、择药当尽其所能，山楂一药多用
中药成分复杂，一味药往往有多种效能，经炮制和不同配伍后又可出现新的作用。在临床上如能选优择能，物尽其用，尽可能发挥一味药的多种作用，是医者应尽力追求的目标。
山楂是传统的消食药，历来主要将其炮焦（焦山楂），用来消导各种肉食油腻之积，此为山楂的主要功能，人人尽知。
山楂一药，酸甘可口，其性平和，生熟皆可消食，其对胃酸缺乏，小儿乳食不消，常服甚有效验。
除此而外，生山楂还可活血化瘀以消瘀滞。
现代医学认为其能降血脂，扩张血管而降血压，对心脑血管疾病中有瘀血症状，血管硬化、血脂高、冠状动脉供血不良及妇女痛经、产后腹痛等属瘀滞所致者，山楂一药可起多种治疗作用。
其次，山楂炒炭，配合三七、白芍、陈棕炭可治胃出血；配合三棱、元胡，可治萎缩性胃炎之胃痛，具有活血止痛及酸甘化阴的双重作用；
山植还有较好的抑制痢疾杆菌的作用，有用山楂60g煎服，治疗30例轻型及中型菌痢，27例治愈或好转的报道。
临床也可配合肉蔻、木香治疗慢性结肠炎之腹痛腹泻；配枳壳治食滞脘腹痞满。
山楂以上这些潜能，都是应该发掘的。
当然，对其不利的一面也不可忽视，山楂味酸较甚，对胃酸过多、泛酸者不宜。《本草纲目》认为：“生食多，令人嘈烦易饥、损齿”。《随息居饮食谱》认为“多食耗气”，这些是应该注意的。
病 案
孙某某，男，64岁，甘肃省驻成阳百货站干部。
1992年3月30日诉：右下腹痛半月，伴口苦纳差，少饮，大便时溏时结而不调，腹痛喜揉按，小便可，面色少华，心肺未见异常。舌黯红，苔薄黄而腻，舌下静脉粗张，口干无味喜酸，舌红少苔，后辨为脾胃气阴两虚。
处以香砂六君子汤加白芍12g，乌梅10g，山楂15g，石斛12g，丹参15g，病人述服后症状大减，脉舌均较前明显改善，唯有失眠，夜尿多，经调治而愈。
按 语
此证原属肝脾不和，后为气阴两虚，用香砂六君子汤健脾理气，加白芍、乌梅、山楂、石斛酸甘化阴，丹参、山楂活血止痛，故收效甚捷。
山楂在此方中既消食治纳差，又活血以止痛，还起酸甘化阴作用，故其多种效都能得到发挥。
五味中医
老中医秘笈：“活血化瘀”在外科中的运用！
注：本文选摘自《张学文临证心得手记》，中国医药科技出版社出版，2014年1月。
