这段时间，深深感觉到自己的无知，由此也升起了对知识的渴求。
夏天的时候，我接触了一位13岁的孩子，由于不到16周岁，无法判断是不是人格障碍，我隐约感到，这个孩子的状况不一般。如果是16周岁的话，我也不太确定他是边缘型还是偏执型，因此有必要再一次温习一下这两种人格障碍患者的诊断标准。
根据最新版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版（《DSM-5》）的定义，始于成年早期，存在于各种背景下，表现一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲突的普遍心理行为模式，有下列5项（或更多）症状 ，则可以诊断为边缘型人格障碍：
1. 极力避免真正的或想象出来的被遗弃（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为） 。
2. 一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征 。
3. 身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。
4. 至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为） 。
5. 反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为 。
6. 由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，亲密感突然缺失，控制感丧失引起的惶恐继续转化为愤怒） 。
7. 慢性的空虚感 。
8. 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴） 。
9. 短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状 。
这个孩子的情绪控制能力很弱，人际交往是他的大问题，脾气上来的时候，经常打人，他经常认为同学们瞧不起他，故意欺负他，一点小事情就会记恨好几年。他还有一些冲动型的行为，比如对于危险性的行为特别兴奋，看到一堆乱草，他就忍不住要点燃，蹦极等危险运动，是他渴望去做的。
我对照了一下边缘型人格障碍的表现方式好像这个孩子不太符合。
下面看一下偏执型人格障碍。
DSM-5偏执型人格障碍诊断标准：
A、一种普遍存在的对他人的不信任和怀疑（例如认为他人的动机是恶意的），始于成年早期，并且出现在各种情境中，表现为以下至少四种情况：
1.在没有充分依据的情况下怀疑他人利用伤害或欺骗自己。
2.执着于没有依据的疑虑，怀疑朋友或周围人的忠诚度或可信度。
3.不愿向他人表露自己，没有正当缘由的害怕这些信息会被恶意利用来针对自己。
4.在无害的言论或事件中，感受到潜在的贬损或威胁性的含义。
5.持续的怀有怨恨，即对冒犯、伤害或轻慢不予原谅，或者会反击。
6.知觉到在他人看来并不明显的对自己人格或名誉的攻击，而且会迅速的表现出愤怒的反应，或者会反击。
7.在没有正当的理由的情况下，反复对配偶或性伴侣的忠诚表示怀疑。
而在ICD-10F60.0偏执型人格障碍的特征为：
1.对挫折与拒绝过分敏感；
2.容易长久的记仇，即不肯原谅侮辱，伤害或轻视；
3.猜疑，以及将体验歪曲的一种普遍倾向，即把他人无意的或有好的行为误解为敌意或轻蔑；
4.与现实环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利；
5.极易猜疑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚；
6.将自己看得过分重要的倾向，表现为持续的自我援引态度；
7.将患者直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为“阴谋”的无根据的先占观念。
以上资料不难看出，偏执型人格障碍了显著特点是多疑。按照DSM-5，七条中有这孩子占了占了6条，完全符合。
诊断完了，就需要治疗了。偏执型人格障碍跟分裂型人格障碍和分裂样人格障碍一起，都属于A类人格障碍，以服药为主。
从认知行为治疗的角度来理解，这些人格障碍患者，他们关于自我的信念是这样的：
“我是差劲的，脆弱的，我必须防卫别人或者用攻击先发制人”
关于他人的信念：
“其他人会伤害我。”
他们往往还有一些中间信念：
“如果保持高度警觉，我就能识别出人际交往中的危险信号，但如果不警觉，我就无法识别这些信号”“假设其他人是不值得信任的，我必须保护我自己，但如果我信任别人，他们就会伤害我”
他们过度发展的应对策略是：
对伤害过度警觉，不信任任何人，假设他人总是别有用心认为自己会被操控，会利用被贬低。
他们妨碍治疗的信念有：
“如果我信任我的咨询师，他就会伤害我”“如果不在治疗中保持防御状态，我就会被伤害”
他们还没有发展出来的应对策略有：
信任他人、身心放松、合作、假设他人是善意的。
因此他们会表现出妨碍治疗的行为，比如：
拒绝治疗师的关心，拒绝接受有关他人行为的其他解释，拒绝完成那些需要和他人拉近关系的作业。
写到这儿我明白了，为什么这位求助者在我的咨询室里会经常反复说的一句话：“我不知道”，有时候这都是一句，非常简单的话，他的回答都是我不知道回答的非常干脆利索。
原来信任和怀疑是他们的主题。不信任咨询师，害怕咨询师会伤害他，都是他的认知，一个有经验的心理咨询师就会在这个时候按下暂停键，跟地方讨论这个时候的所以所感，找出来其中的一些不合理认知做讨论。
这么一想，通了。
