自国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，居民（新农合）医疗大病保险业务自2013年起陆续在全国各地实施，职工医疗大病保险各地有选择地实施（未强制要求）。实施大病保险所需筹资均由医保统筹基金承担，并未增加参保者额外负担。大病保险实施，客观上为参保大病患者过重负担提供一道制度保障。近年来，城乡居民医疗大病保险纳入地方政府民生工程考核范围，各方高度重视和关注。本文简述涉及大病保险业务那些关键事项。

一、关于合作目标。一般认为，医保经办方引入市场竞争机制，利用保险公司专业优势、人才优势、技术优势，让大病报销业务更加合规，一方面减轻大病患者负担，另一方面提升基金使用效率，对合作双方来说，广泛覆盖，保本微利、持续合作是基本目标。

二、关于经办方式。实务中，分为保险公司独立经办大病保险业务和“一站式”结算支付两种方式。毋庸讳言,“一站式”结算支付，无论是服务质量，还是数据共享传输，具有不可比拟优势，在此方式下，保险公司与经办部门合署办公，保险公司人员已成为医保业务不可或缺重要经办力量，因此，经办部门与保险公司合作协议稳定性和持续性，会影响经办部门日常业务运行。

三、关于合作协议。医保经办部门为贯彻国家医保政策，代政府管理使用医保基金，保险公司作为独立市场主体，以第三方身份参与大病保险业务，双方通过大病保险协议约束和规范各自权利和义务。实际执行中，存在国家政策规定高于大病保险协议情形，大病保险协议存在滞后性，如年初协议中约定的保费标准、大病赔付标准等事项，与后期国家出台必须要执行的政策规定不一致，往往使原大病保险协议处于十分尴尬境地，从而不断有补充协议出现，损害原大病保险协议法定性和权威性。

四、关于保费标准。套用一句俗语，“羊毛出在羊身上”，大病保险保费受两个因素影响，一是大病待遇赔付政策，二是保险公司人员等运营成本。大额赔付额易通过信息系统抓取，在保险公司专门人员参与大病保险业务时，核算运营成本不是难事。

五、关于盈亏处理。大病保险协议中，对盈亏情况明确了处理办法。尤其对政策性亏损分担，存在保险公司分担比例过高情形。主要原因，在“一站式”核算支付背景下，日常经办审核、稽查环节，已规避掉不合理大病赔付支出。一个年度结束，若有亏损，基本是新医保政策影响，且增加的大病赔付均是补偿给参保者所致。保险公司作为市场主体，分担过多亏损，会影响双方合作关系稳定性。

六、关于调待影响。为贯彻分级诊疗政策，确保将病人和基金留在本地，各统筹区对在本、外地就医制定不同基本医疗待遇报销政策，一般提高外地住院起付线并降低报销比例。为便民提效，在国家强力推行异地就医直接结算背景下，因到外地就医而减少的统筹支出，很大一部分进入到大病保险报销范围，进而提升大病赔付金额，这给大病保险保费预测带来很大不确定性，如持续不断增加大病保费支出，最终也侵蚀医保基金支撑能力。

七、关于调待时点。大病患者进入大病保险费用段报销，个人年度内累计自费费用须超过大病保险起付线才可。若年度中间匆忙调整大病保险政策（含起付线和大病报销比例），特别是提高或降低起付线，对不同人群造成横向不公平，个人年度内多少次报销则纵向缺乏政策一贯性，形成新的经办层面矛盾。

八、关于大病保险业务思考

（一）平衡好三者利益关系。大病保险业务涉及医保基金、大病患者、保险公司三个主体。作为一项长期政策措施，大病保险制度设计上应尽可能考虑本地医保基金承受能力、大病患者需求、基金调剂能力、保险公司盈亏情况、国家政策要求，处理这些关系时，任何一方凌驾于其他一方或多方，天平向任何一方倾斜，都会引起利益关系不平衡，从而造成管理难度和经办困难。

（二）设计好大病筹资标准。确定筹资标准之前，须测算大病赔付待遇（含起付线和报销比例政策），确定大病保险运行成本。特别是测算大病赔付待遇政策时，应有翔实数据作为测算基础，设计好测算模型，充分考虑基础数据完整性和准确性，以及未来年度费用增长和政策变化影响。

（三）落实好政策制定前瞻性。由于大病保险待遇执行累进制，制定大病保险待遇政策应有前瞻性考虑，应在上年末就设计好第二年待遇政策，从新年度开始时点执行新报销政策，避免年度中间调整待遇政策，特别是调整大病待遇政策。

（四）确定好大病盈亏清算方式。实务中，一般存在两个清算关系，一是以统筹区名义汇总与保险公司进行清算，按大病保险协议约定享受权利和履行义务，二是提前确定好统筹区不同参保经办主体之间盈亏清算结果分担机制。