为了方便你的理解，我首先讲两个故事：一个是发生在医院手术室里的意外。37岁的伊莱恩到医院做鼻窦炎手术，对于这类小手术，医院也丝毫没有马虎，让手术室做好了一切准备工作，并且配备了经验丰富的麻醉师和已有20年左右临床经验的主刀大夫，和多年工作经验的护师一起来做这台手术。在给病人麻醉以后，病人停止了呼吸，根据以往经验，医生要给病人戴上面罩，通过氧气管把氧气输送进去，可是这次氧气管怎么也插不进去，病人的情况出现了危急，按理说此时需要把病人的气管切开，让氧气从气管直接进入体内，护师也做好了切气管的器材，去配合大夫的紧急方案。并提醒大夫，气管切开的准备工作已经就绪。但大夫还不甘心，想再试一试，结果又过了20分钟，氧气管还是没有从喉咙插进去。但遗憾的是切气管的机会也失去了，病人大脑缺氧时间过长，病人可能会成为植物人。最终医生放弃了继续切气管的风险，选择了让病人死亡。出事之后给病人家属做解释就是：医生也不是万能的，意外是很难避免的，并且在手术之前病人家属也签过了字，允许意外发生。多数家属也选择了沉默接受。

第二个是发生在飞机上的事故，在1978年，美国航空公司的一架飞机，在往机场降落的时候，机长发觉飞机在接触地面之前，发生了强烈的震动，此时指示灯显示前起落架没有放下来，无奈之下他又把飞机拉起来，在空中盘旋，想确定起落架究竟有没有放下来，此时身边的机械师提示他，油耗还剩5%，机长确定还能再飞15分钟，解决问题的时间够了。根据机长的技术，就是起落架没放下来，他也能够实施紧急迫降，安全也没有问题。但是作为机长是不甘心的，他依然选择查找原因把问题解决，安全降落，可就在他思考寻找问题的时候，15分钟的时间过去了，当下又不得不紧急迫降，结果飞机坠毁，索性机长技术够高，只有十人遇难。

现在你看到发生在医院手术室和飞机上的事属于同一类型的事，都是老手翻车，从专业的角度讲，当事人主刀大夫和机长的选择不能说错，他们都希望工作做到更好。

不同的是，航空业有个强行规定，飞机上背有两个黑匣子，把飞行员的操作流程都记录了下来，设置一个反馈机制，而手术室里却没有这项规定。

最后专家通过这次飞机黑匣子的分析，得出结论：人在紧急情况下，自我感觉上时间会过的慢，操作者觉得时间足够，实际上时间已经耗尽。

这不是人的问题，而是人性的缺陷，在此之后飞机上都规定了“四步提醒制度”，令之后的空难事故几率大大降低。如果把这个方法套用到医院手术室，就应该是护士对主刀医师说：

1.提醒：还有没有别的办法，让氧气输送到体内；

2.警告：病人生命特征较弱，现在应该切开气管，输送氧气了；

3.挑战：再不切开气管，病人会死的；

4.严重警告：你再不切开气管，我就叫紧急救护队来切了。

在手术室，主刀大夫是权威；在飞机上机长是权威，下属要对权威提出建议，恐怕要很委婉，但主刀大夫和机长也是人，都有人性缺陷，如果没有这项“四步提示”规定，恐怕下属也不敢对权威提出建议。

当然没有黑匣子的强制规定，这项“四步提醒制度”恐怕提出来也很难。

飞机上背了黑匣子，有了反馈记录，空难事故降低了，也不知道医院啥时候能有这项黑匣子的规定，也让医院的意外死亡人数降低一些。

在人们的工作节奏加快的同时，人们的感觉往往会形成错觉，洞察力下降，有效的记录和反馈是必须的。

黑匣子为什么重要呢？因为是它能让我们避免黑暗球场效应。刚开始学习打篮球的人都知道，投篮都不容易投进的，随着不断调整角度和力度，投进的机会也增加了，投篮的感觉也找到了，球技也就增加了。如果球场一片漆黑，你拿着篮球不知道球筐在哪，更不知道距离球筐多远，恐怕训练多么刻苦，球技也不会提升。所以要设定一个光明的球场来训练，通过反馈及时调整自己的努力方向。

说到咱们007 写作社群，每周要写一篇文章，提交之后，要求要楼上楼下点评，也是为了提供及时反馈。重要的是要相互提出改进意见，每次写作都希望有新的进步，我想这应该是写作社群成立的初衷之一吧！

我自己在新的一年也有一项经常性工作就是每天写反思日记，记录自己思考的基本假设和过程，查找原因，提出改进意见，尽可能做到天天有进步。

事实证明，没有参考系，不经试错，我们是没有办法提升的。及时反思自己，检讨错误，才是上帝赋予人生命的礼物！