一、 基本知识
1. 分类
1）WHO III级（间变性星形细胞瘤/间变性少突胶质细胞瘤）
2）WHO IV级（多形性胶质母细胞瘤）：75%
2. 流行病学
1）发病率：成人最常见颅内原发占位
2）45~55高发
3）单发为主，多发<5%
3. 影像学表现
1）T1为边界不清的混杂信号肿块，有时可显示囊变的更低信号及不规则囊壁；T2为不均匀高信号，瘤周有时见血管留空信号。增强T1呈显著及不均匀强化。DWI呈低信号（水分子弥散不受限），而脑脓肿DWI高信号（因其内含大量黏液，其内含有细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑等，限制水分子弥散）。瘤周水肿T1低信号，T2高信号。
2) T2WI显示的脑实质受侵体积大于CT扫描低CT值所显示的体积；
3）增强较平扫可更好区分肿瘤与其他组织学类型、肿瘤亚型及肿瘤的亚分级，但仍要注意与细菌脓肿、脑转移瘤、吸收期血肿、肿瘤反应性增生、脑梗死鉴别
二、临床表现
首发症状：头痛（最常见，50%）、癫痫（20%）。
三、检查
1）体格检查：注意感觉、运动、神经认知功能变化。
2）全身状态评估：三大常规、大生化、凝血、心电图；LDH，甲功
3）局部区域检查：颅脑MRI（首选）/CT
4）病理检查：神经导航下活检或手术，行病理分级及分子病理学检查
5）全身检查：胸部X线/CT；腹、盆腔B超或CT、全身PET-CT（原发？转移？）
四、治疗
1、治疗原则
手术（功能区与非公区有别）+ 术后放疗 + 同步、辅助替莫唑胺 ± 交替电场治疗
2、手术治疗
1）原则：在尽量保护神经系统功能的基础上，尽可能完整地切除大体肿瘤，减少肿瘤相关的占位效应，降低颅内压，并提供病理诊断标本。
2）方式：与预后相关
A、肿瘤全切：切除肿瘤周围一切可能受侵犯的组织；
B、肿瘤次全切：切除90%以上肿瘤
C、大部切除：切除60%以上的肿瘤
D、部分切除
E、肿瘤活检
3）补充：手术全切很难做到，只有当肿瘤局限在脑功能的“哑区”或主要侵犯颅盖部脑膜或颅骨时才有可能全切。
4）术后是否有残留直接影响到后续治疗方案选择，理论上术后72h内接受MRI复查判断手术范围及残留情况。
2、放疗
1）靶区定义与剂量
A. GTVtb：强化病灶和周围水肿，增强MRI的T1±T2/FLAIR定义的GTV（54~60Gy/1.8~2.0Gy；年龄大、KPS差可给予大分割放疗34Gy/10Fx或40Gy/15Fx或50Gy/20次) —— 外放0.3mm为P-GTVtb
B. CTVtb：III级、IV级GTVtb外扩1~2cm、2~2.5cm（> 50Gy/1.8Gy)，并根据解剖屏障调整 —— 外放0.4mm为PTV
2）残留病灶boost放疗（同步或序贯加量）
因绝大多数高度恶性胶质瘤复发发生在原来的射野内，因此可尝试提高放疗总剂量来改善局部控制和远期生存。但大野加量照射范围广，毒性太大，因此考虑针对肿瘤残留区给与更高的处方剂量，称为boost。但总剂量大于60Gy，尚未显现生存益处，且放疗毒性增加，因此应慎重应用boost技术。
同步加量定义：指在同一个照射野内对不同靶区同时进行不同分割剂量照射的方法。优点：只有1次极化，节省时间；且可减少肿瘤克隆源性细胞的加速再增殖，可更好的控制肿瘤。
3）放疗期间予脱水、神经保护剂、预防癫痫等治疗
4）放疗远期并发症
在放疗后6M至数年出现，通常不可逆且进展。最严重的为放射性坏死，放疗后3年为高峰期，与肿瘤复发相似，临床表现为初始症状的再出现，原有的神经功能障碍恶化，影像学上出现进展的、不可逆的强化肿物，其周围有相关水肿。需PET-CT、MR分光镜、核素、CT动态扫描加以鉴别。
3. 化疗
1）替莫唑胺：烷化剂类抗肿瘤药物，本身无活性，属前体药物。
2）放疗同步替莫唑胺（75mg/m2，放疗前口服）化疗可显著改善预后，尤其是MGMT（O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶）启动子甲基化（+）的病人。放疗结束后，替莫唑胺：150~200mg/m2，d1~5，Q4W*6。
4. 靶向治疗
暂无确切VEGF或EGFR抗体增效的证据
五、补充
1. 预后相关因素
年龄、组织学类型、KPS评分、手术范围、症状持续时间、治疗后影像学表现、MGMT启动子甲基化状态是影响疾病预后的主要因素
2. 治疗后随访
1）随访时间：放疗后2~6W复查MRI；3年内：Q2~4M；3年后：Q3~6M。
2）随访内容：治疗副反应；类固醇激素减量情况；肿瘤复发情况及是否恶性转化。
3. 假性进展的诊断与处理
1）约>25~40%接受综合治疗的患者会在治疗早期（通常在几个月内），影像学表现与疾病进展相似。然而无任何处理，进展可随时间自行好转或消失，病理提示为大片的肿瘤坏死。
2）MGMT甲基化(+)假性进展率更高，提示预后良好。
3）放化疗后3个月内，假性进展与病变复发相对容易辨别。
4）诊断：带有氨基酸示踪剂的PET有助于鉴别；动态MRI复查是最好的办法。
5）处理：临床上放疗联合替莫唑胺出现早期无临床症状和体征的影像学进展性病变，原则上应继续替莫唑胺辅助化疗。如出现明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，则应对症治疗并考虑手术干预。
