引言
指南目的
这些指南的主要目的是为一般临床医生提供信息，指导他们对食管癌的可用诊断/治疗策略做出恰当的选择（针对食管上皮起源的恶性肿瘤，不适用于其他非上皮恶性食管肿瘤或转移性食管恶性肿瘤）。此外，这些指南还旨在帮助除医生，患者和患者家属之外的医疗保健专业人员，以了解食管癌诊断和治疗的基本原则。这些指南旨在让医生通过分享指南中包含的信息来进行食管癌的诊断和治疗，并促进医疗保健专业人员，患者及其家庭成员之间的相互理解。
食管癌实践指南的编制方法
范围制定
本指南的修订版基于以下内容进行。
（1） 制定指南的基本原则。
2012年6月，在第一届食管癌诊断和治疗指南委员会会议上审议了制定第4版的基本原则。我们打算从现在的版本开始，针对每个阶段的制定更详细的流程。除了流程提供了整个食管癌诊断和治疗的鸟瞰图之外，还对流程中存有分歧需要作出临床判断的的相关临床问题（CQ）进行提取。
（2）本次修订导致的指南发生重大变化。
•引入了逐个分期流程。
•对指南进行修订，通过修改文本中的表达方式，不仅可以让医疗保健专业人员理解这些指南，而且可以让患者一方的人员理解这些指南。
•更加重视胸腔镜食管切除术，现已广泛使用。
（2） 关于指南编制的方法学。
该指南是参考日本医疗质量保健理事会医疗信息网络分支服务部EBM（Minds）发布的“2014年诊断和治疗指南编制大纲”编写的。
CQ的制备和文献检索
对指南第3版中包含的77个CQ 进行了重新检查，以筛选那些对于治疗结果被认为是不重要的CQ或与诊断和治疗流程中有分歧而需作出判断的CQ。日本医学图书馆协会受委托系统地搜索了1995年1月至2016年6月期间发表的文献，使用从CQ中提取的关键词。PubMed和Cochrane图书馆用于搜索英语文章，ICHUSHIWeb用于发表日文文章。
具体的关键词和文献检索的结果在详细的版本中描述（日本食管协会网站：https：//www.esophagus.jp/）。
此外，如若需要，根据系统审查小组和筹备委员会成员提供的信息，搜索在系统检索中脱落的文章/文件。
（1）入选标准。
原则上采用了成人食管癌患者的随机对照研究和观察研究。尽管如此，根据所确定的结果，也积极采用对累积病例的研究。仅采用日文或英文撰写的论文。其他文件的内容，例如，来自其他国家的专业知识综述和指南也作为参考数据进行了详细审查，尽管这些都没有被用作证据。
（2）排除标准。
排除了实验室动物的遗传研究和实验研究。
系统分析程序
对于每个CQ，提取关于收益和风险之间平衡的结果，并提出其重要性水平。对每个检索到的文献进行初步和二次筛选，总结，然后评估偏倚，除了研究设计的分类（表1）。对于每个收益和风险的结果，个别论文被总结和评估为 “整体证据”（表2，3A-D）。通过参考GRADE系统（表2）进行作为“整体证据”的信息评估。然后对“个体结果的整体证据”进行总结，以确定并说明每个CQ的整体证据质量（表3）。

确定推荐的强度
指南编制委员会的成员根据系统回溯的结果编写了我们的推荐表述的草稿，并举行了一次共识会议，以审查推荐的强度。
根据证据，收益和风险，患者偏好和成本评估的确定性来检查每项建议的强度。至于达成共识的方法，指南编制委员会的20名成员根据修改后的德尔菲法和名义组技术，使用答题板进行了无记名投票；建议的强度是基于≥70％的共识确定的。如果在第一次投票中未达到≥70％的共识，则在协商后要求进行第二次投票。在未能达成共识的情况下，也即第二投票，表明无法确定推荐的力度。
推荐的强度表达为2个方向×2个步骤如下：
1．进行或不进行—“强烈推荐”。
2．进行或不进行—“微弱推荐”。
利益冲突（COI）和经济独立性
利益冲突（COI）报告
指南审查委员会和指南指导委员会的成员根据日本食管协会的规定亲自陈述他们的利益冲突报告。伦理委员会和日本食管协会的董事会确认这些报告。每个财政年度将其上传日本食管协会的网站。
基于COI的建议决策会议的限制
如果指南指导委员会的任何成员是（1）作为准备这些指南的基础的论文的作者（学术COI），或（2）与制造和/或营销相关药品或医疗器械有关的企业或竞争企业有COI（经济COI），该成员不得通过自我声明参加共识会议的投票。
努力防止社会特有的学术偏倚
通过与多个相关学术机构建立合作系统，努力避免任何单一学术组织的学术COI。
经济独立
日本食管协会支付了这些指南编写和出版的费用，未收到任何企业的资助。
流行病学，现状和危险因素
概要
关于日本食管癌的动态趋势，男性的发病率逐渐上升，而在女性中基本保持不变。男性的死亡率趋于平缓，而女性的死亡率一直在下降。在患有这种恶性肿瘤的患者中，男性的百分比更高， 60-70岁患者的百分比也更高。癌肿最常位于中胸段食管。鳞状细胞癌是主要的组织学类型，占所有病例的约90％。已知食管癌经常与同步或异时多发性癌相关。食管鳞状细胞癌的危险因素包括吸烟和习惯性饮酒。至于腺癌的危险因素，据报道由于胃食管反流病（GERD）引起的下食管持续性炎症引起Barrett上皮是欧洲和美国食管癌发生的危险因素。然而，在日本，由于缺乏记录在案的案例，与此因素相关的风险仍不明确。
一般评论
发病率和死亡率
根据癌症控制和信息服务中心、国家癌症中心发布的统计数据，基于人口的癌症登记处的癌症发病率（发病率）数据，估计2011年食管癌的发病率（粗发病率）为男性每10万人中有31.7人和女性每10万人中有5.2人。年龄调整后的发病率男性呈现出轻微上升趋势，而女性则没有明显的上升或下降趋势。
健康劳力福利部编制的人口动态统计数据显示，2013年食管癌死亡人数为11,543人（粗死亡率：每10万人口9.2人），占恶性肿瘤死亡人数的3.2％。与男性食管癌相关的粗死亡率为每10万人15.8人，低于肺癌，胃癌，大肠癌，肝癌和胰腺癌的发病率，女性患病率为2.9人（每10万人），排名低于第十位。年龄调整的食管癌死亡率在男性中趋于平稳，在女性中则下降。癌症死亡率数据来自人口动态统计数据和基于这些数据的各种图表，可在癌症控制和信息服务中心、国家癌症中心获取（http：// ganjoho.jp/reg_stat/index.html）。

术语表
发病率 在一段时间内某一特定人群中检测到的病例数除以该人群的人口总数。显示的数据是由癌症控制和信息服务中心、国家癌症中心提供，来自基于人群的癌症登记处（1975-2011）的癌症发病率数据。
年龄调整发病率 如果人口的年龄组成与基础人口的年龄组成相同，则可以观察到的发病率。
粗死亡率 在一段时间内发生的死亡人数除以该人群的人口总数。
年龄校正死亡率 如果人群的年龄组成与基础人群的年龄组成相同，则可观察到的死亡率。由于随着年龄的增长癌症死亡率增加，老年人比例较大的人群的粗死亡率高于老年人比例较小的人群。因此，在调整年龄构成后的人群（基础人群）观察整个群体中的死亡率。1985年的模型人群（虚拟人群模型基于1985年日本人群）是日本使用的基础人群。

日本食管癌的现状
日本食管学会（2008）[1]进行的全国性调查。根据调查，男性患者数量超过女性患者，男女比例约为6：1，大多数患者为60或70岁，这些年龄组占患者总数的69％。癌主要位于中胸段食管（大约50％的病例），按发生频率依次是下胸段食管（约占25％的病例），上胸段食管（大约12％的病例），腹部食管（大约6％的病例）和颈部食管（大约5％的病例），鳞状细胞癌是最常见的组织学类型，占所有病例的约90％，其次是腺癌，占所有病例的4％左右。大约23％的食管癌患者患有同步或异时多发性癌症，最常见的是胃癌，其次是咽癌;从食管癌的临床诊断和治疗的角度来看，这是一个重要的统计数据。
危险因素
日本食管癌最常见的危险因素是习惯性饮酒和吸烟。这些是鳞状细胞癌最重要的危险因素，在日本90％以上的食管癌病例中得到确认。同时使用烟草和酒精已被证明与食管癌发展的多重风险有关[2-5]。2009年10月，国际癌症研究机构（IARC）的一个工作组（世界卫生组织的一个子结构）指出，饮用含酒精饮料后形成的乙醛是第1组致癌物[5]。此外，与饮食因素、营养不良及水果和蔬菜摄入不足导致的维生素缺乏也是危险因素。与此相反，黄绿色蔬菜和水果的摄入已被视为保护因素[6，7]。
虽然腺癌仅占食管癌患者的一小部分，但这种组织学亚型的食管癌患者在欧洲和北美比例增加，占大约一半以上的食管癌病例。由于GERD引起的食管下部持续性炎症引起的Barrett上皮被认为是食管腺癌发展的诱发病变，并且有报道表明GERD，高体重指数（BMI）——这是一种GERD的风险因子，和吸烟涉及的它的发展[8-11]。然而，在日本，由于案例稀缺没有确立明确的证据。
食管癌的治疗流程和基于流程的治疗策略
日本食管癌分期和肿瘤-淋巴结-转移（TNM）（国际癌症控制联盟[UICC]）分期
需要注意的是这些指南中的疾病分期对象存在一些不一致，因为疾病分期是按照日本人进行的食管癌的分期和当时盛行的TNM（UICC）分期。然而，考虑到鳞状细胞癌和腺癌之间预后的差异，在第8版TNM（UICC）中采用了组织学型分类系统，主要从欧洲和美国报道的治疗结果推断。在目前的指南，分期治疗流程是基于日本食管学会日本食管癌分期的第11版。

cStage 0-I食管癌的治疗流程（图1）
概要
为了选择cStage 0或I食管癌的治疗方案，首先要通过内窥镜检查，颈部，胸部和腹部计算机断层扫描（CT）以及正电子发射断层扫描（PET）等手段来确定疾病的临床分期。然后，重要的是评估肿瘤侵入的深度，从中选择最合适的治疗方案：内镜切除术（ER），手术和放化疗。
当医生在他/她对肿瘤侵入深度的评估和一般情况较差的患者中摇摆不定时应考虑微创ER。对于计划接受ER的cStage 0（T1a）的患者，应对病变范围进行评估以预测发生狭窄后发生风险。对于≥3/ 4食管周围的病变，应考虑预防狭窄的策略，因为此类病变与ER后狭窄发展的高风险相关。
对于ER后组织病理学评估至关重要，确定是否需要任何额外治疗。在分类为pT1a-上皮（EP）/固有层粘膜（LPM）疾病的患者中，应安排随访;另一方面，在被诊断为患有pT1a-肌层粘膜（MM）/ pT1b-粘膜下（SM）疾病的患者中，应考虑额外的治疗（手术或放化疗）。对cStage I（T1b）疾病，应在评估患者的手术耐受性后，选择手术或放化疗。

CQ3：食管表浅癌患者的T1a-EP / LPM和T1a-MM临床诊断差异的推荐方法是什么？
推荐陈述
有微弱证据推荐超声内镜或放大内镜用于检测食管表浅癌症T1a-EP / LPM和T1a-MM疾病之间的临床诊断差异（共识率：94.7％[18/19]，强度证据：C ）
解释性说明
搜索与该CQ相关的文献，得到139 篇PubMed文章，54篇Cochrane文章和166 篇ICHUSHI 文章，以及另外18篇参考文献，包括对入侵深度诊断的综述等。 共有377篇文章进行了初步筛选。77篇文章进行二次筛选，最后13篇文章[12-14]被选择用于定性的系统评价。
这13篇论文全部来自日本；它们都不涉及任何随机比较试验，也没有任何报告不同的方式的比较研究。在13篇论文中，2篇与调查非放大内镜的诊断准确性有关，6篇论文研究放大内镜检查[13]]和4篇研究内窥镜超声检查（EUS）的论文[14]。其余1篇论文描述了一项涉及非放大内镜观察后进行放大内窥镜检查的研究[12]
由于没有直接比较诊断操作的研究，因此使用汇总受试者操作特征（ROC）曲线进行不同模态之间的比较。该比较表明EUS和放大内窥镜检查的诊断准确性高于非放大内窥镜检查。没有报告关于同时使用EUS和放大内镜的严格评估的附加效应效应。最终，推荐陈述中写着“有微弱证据表明EUS或放大内镜可能有用。”同时，非放大内镜/放大内镜和EUS被广泛用作日本国家健康保险计划所涵盖的医疗保健服务，同时使用这些操作不会带来任何问题，因为它们便宜且具有微创方式。
大多数研究代表了对前瞻性数据的回顾性分析，而只有1项研究代表了严格意义上的前瞻性研究。许多研究使用诊断准确性研究质量评估（QUADAS）进行的研究质量评估中被判断为存在高度偏倚风险。证据的强度因此被评为C。
EUS和放大内窥镜检查由国家健康保险承保。因此，考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好，我们得出结论：“有微弱的证据推荐超声内镜或放大内镜用于检查食管癌表浅癌症T1a-EP / LPM与T1a-MM疾病之间的临床诊断差异。”

CQ5：基于肿瘤侵袭深度选择内镜治疗之前是否推荐对食管癌病变的周围范围进行评估？
推荐陈述
有强有力的证据推荐基于肿瘤侵袭深度选择内镜治疗之前对食管癌病变的周围范围进行评估（共识率：100％[20 / 20]，证据强度：A）。
解释性说明
经验认为，内镜治疗大范围的食管肿瘤病灶后，由于瘢痕收缩有较大可能性发生食管管腔变窄，并在2007年出版的食管肿瘤诊断和治疗指南中陈述，仅≤2/ 3周长的病变范围是内镜治疗的绝对适应症。
搜索与该CQ有关的文献，得到87篇PubMed文章和96篇ICHUSHI文章。这些与内窥镜治疗相关的文章的初级和次级筛查，最后，3篇涉及观察性研究的论文进行了定性和定量的系统评价。
Katada等人据报道，内镜下黏膜切除术（EMR）治疗216例食管癌病灶中有13例发生术后狭窄，治疗包括> 3/4周缘切除术[15]]。Ono及其同事报道了6例经内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗的患者术后狭窄的发生5例，其中病灶周围范围超过食管周围的3/4 [16]。Shi等描述了ESD治疗的34例食管癌患者中有32例发生术后狭窄，其中病灶周围范围超过食管周围的3/4 [17]。
来自这3篇论文的数据的Meta分析显示，对于涉及>3/ 4食管周长的病变，与食管周长≥3/ 4的病变相比,内镜治疗后狭窄发展的风险比为30.93 [95％置信区间（CI）18.85-50.76]（p<= 0.001）。
预测术后狭窄的风险很重要。内窥镜检查对肿瘤周围范围的评估由国家健康保险承保，既不昂贵也不费时。因此，考虑到收益-风险平衡，证据强度和患者偏好，我们得出以下结论：有强有力的证据推荐基于肿瘤侵袭深度选择内镜治疗之前对食管癌病变的周围范围进行评估。

CQ6：内镜治疗食管癌后预防术后狭窄的推荐是什么？
推荐陈述
有强有力的证据推荐预防性球囊扩张，局部类固醇注射或口服类固醇给药用以预防内镜治疗后狭窄（共识率：90％[18/20]，证据强度：A）。
解释性说明
如CQ5推荐所述，需要采取一些或其他措施来预防狭窄，对于食管癌的内窥镜治疗病变超过3/4的范围是术后高风险发生狭窄[15-17]。
搜索与该CQ有关的文献，得到122篇PubMed文章和61篇ICHUSHI文章。对于与内窥镜治疗有关文献进行初级和次级筛选。最后，1篇关于累积病例的论文和4篇观察性调查的论文进行了系统的定性评估。
Inoue等人报道说他们能够成功通过手术后早期阶段的反复预防性球囊扩张，避免所有6例接受ESD治疗完全环绕食管病变的患者出现狭窄。同样，Ezoe等人报道29例食管癌患者接受了内镜切除病变，其中食管周围> 3/4，与未接受球囊扩张预防性治疗的患者相比，术后1周内开始接受预防性球囊扩张，狭窄发生率明显较低[18]。
另一方面，Hashimoto等人报道21例接受次全切除术并接受术后粘膜下曲安奈德注射的患者，与非注射组相比，术后狭窄明显减少，术后球囊扩张的频率也明显减少 [19] 。Hanaoka等还进行了一项前瞻性研究，食管癌切除的患者，其中包括> 3/4的食管周围（不包括全周切除病例），对30例接受术后粘膜下曲安奈德注射，，并报告该措施的良好效果[20]]。Yamaguchi等人报道的一项研究证明在19名进行部分到全周切除食管癌患者口服泼尼松龙治疗的预防性效应（在起始剂量30毫克/天，随后逐渐减少的剂量，持续8周）[21]。
然而，没有关于比较评估的报告来确定上述三种预防措施中的哪一种可能在预防狭窄方面表现出优异的效果。一项旨在对粘膜下曲安奈德注射液和口服泼尼松龙治疗（JCOG1217）的狭窄预防效果进行前瞻性比较评估的研究正在进行中，其结果尚未公布。没有报告了使用狭窄预防措施组合的比较研究。虽然球囊扩张是目前国家健康保险所涵盖的唯一方法，但本文的评论中增加了局部类固醇注射和口服类固醇给药，因为它们是相对便宜且安全的措施，可应用于临床实践环境。
采用狭窄预防措施比在狭窄症状已经发展后进行食管扩张更为有益。因此，强烈建议对内镜下患者采用预防性球囊扩张，局部类固醇注射或口服类固醇治疗中的任何一种治疗包括> 3/4食管周围的病变。然而，关于并发症的发生率，没有任何系统评价的报告; 对于并发症的风险应给予患者充分的解释，如术中穿孔，预防性球囊扩张后，局部类固醇注射后的晚期穿孔，以及口服类固醇给药后的全身感染。

CQ7：对于不适合手术治疗的cStage I食管癌患者，推荐使用放化疗或放疗？
推荐陈述
有强有力的证据推荐不适合内镜下切除术的cStage I期食管癌患者进行放化疗（共识率：84.2％[16/19]，证据强度：C）。
解释性说明
搜索与该CQ有关的文献，得到108篇PubMed文章，18篇Cochrane文章和48篇ICHUSHI文章。这些文章连同其他6篇被认为足以达到筛选标准的文章，进行了初级和次级筛选。最后，对10篇论文进行了定性系统评价。没有针对cStage I病例行放射治疗或放化疗的随机对照研究。1篇腺癌病例其他分期的随机对照研究和2篇系统评价文章[23，24]。2篇关于cStage I食管癌放化疗的单组前瞻性研究 [25，26]和1篇关于cStage I或II ≥80岁食管癌放疗的单组前瞻性研究[27]。还有4篇cStage I回顾性队列研究（2篇组间比较研究和2篇单组放疗研究）[28-30]。
Cooper等对T1-3 N0-1 M0食管癌患者进行了放射治疗和放化疗的随机对照研究[22]。该研究部分是非随机，单独放疗组的5年生存率为0％，而随机到放化疗组为26％。在随访过程中，随机放化疗组21％的患者无复发。单独放疗组4级不良事件的发生率为2％，而在随机放化疗组中高达8％。2项系统回顾分析不局限于cStage I，包括上面列举的病人的研究中，发现放化疗放疗在生存时间和无复发生存时间具有优势[23，24]。一项包括不良事件分析在内的系统评价显示，接受放化疗的患者的不良事件发生率高于接受放疗的患者（急性期≥3级不良事件的危险比：5.16）[24]。
在日本进行的一项前瞻性II期临床研究（JCOG9708研究）显示了放化疗治疗cStage I病例的富有希望的结果（60 Gy，顺铂+ 5-氟尿嘧啶[5-FU]），完全缓解率为87.5％，4年生存率为80.5％，4年无复发生存率为68.1％，未发生任何≥4级不良事件[26]。另一项前瞻性临床试验[25]也报道放化疗（55-66 Gy，顺铂+ 5-FU）加腔内近距离放疗（10-12 Gy）令人满意的5年生存率（66.4％）。2项回顾性队列研究并未显示cStage I食管癌患者中放化疗和放疗在生存率方面的显著性差异[28]。2项单独放疗的回顾性研究报道5年生存率为50.4-58.7％[29,30]。上述4个回顾性队列研究仅纳入少量病例（N= 36-68）,且背景因素没有调整。
综上所述，虽然在不限于cStage I病例的系统性回顾分析中≥3级不良事件发病率未发生，这也在可接受的限度。正是由于在JCOG9708和cStage I 病例的其他研究显示放化疗组比放疗组在生存时间的显著延长及较高的反应率，故推荐采用放化疗而不是单独放疗来治疗cStage I食管癌。
对于其合发症多、不能耐受手术以及内脏功能低下的cStage I食管癌老年患者，应该充分评估患者的利益-风险平衡。
考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好，推荐陈述如下：有强有力的证据表明对于不适合手术/内镜切除的cStageI食管癌患者，推荐放化疗。

cStage II-III 食管癌的治疗流程（图2 ）
概要
在选择cStage II和III食管癌的治疗策略时，能否耐受手术治疗首先应通过评估患者的一般状况和进行上消化道内窥镜检查，CT和PET等准确临床分期。如果确定没有外科手术耐受性的问题，应该把术前化疗，然后进行根治性切除，作为第一线治疗。没有术前治疗或术前放化疗的根治性切除术也可选择。对于行术前治疗的手术病例，应根据手术标本所确定的组织病理学诊断（特别是淋巴结转移阳性病例）考虑进行辅助化疗。对于无法耐受手术或拒绝手术的患者，如若可以，应考虑进行明确的放化疗（≥50Gy）。应对完全缓解的患者进行随访，如果出现残余或复发性病变，应行手术切除作为补救。对于无法耐受手术及放化疗的患者，放疗（例如，肾功能低下的患者，老年受试者），化疗（例如，有放射史的患者），姑息性对症治疗或姑息性化疗应酌情考虑。

CQ8：对于cStage II或III期食管癌患者，推荐哪种首选治疗方式：手术或放化疗？
推荐陈述
有微弱证据推荐将手术作为cStage II或III期食管癌患者的首选治疗方式（一致率：70％[14/20]，证据强度：C）。
解释性说明
鉴于JCOG9907研究的结果[31]，对cStage II或III食管癌建议进行术前化疗+手术。同时，明确的放化疗也是可选的根治方法。
搜索与该CQ有关的文献，得到486篇PubMed文章，306篇Cochrane文章和167篇ICHUSHI文章，这些文章经过初级和次级筛选。最后，对3篇随机对照研究和11篇观察性研究进行了定性的系统评价。
有3篇随机对照研究直接比较手术和明确放化疗的结果[32-34]。然而，由于这些研究均来自海外，他们采用的治疗方案和治疗策略与日本差异很大。
关于日本放化疗的结果，JCOG9906研究（一项单组II期临床研究）的5年生存率为36.8％ [35]。
10篇关于cStage II或III期食管癌患者手术和明确放化疗观察性研究，有6篇是日本的[36-44]。这些研究均为非随机对照研究;因此，许多研究在患者的背景因素和日本目前采用的治疗方案中有所不同。至于生存时间的比较，有3篇表明手术的总体生存时间显着延长。只有1篇论文表明接受根治性放化疗的患者的总生存时间延长。因此，根据系统评价的证据，很难得出结论来回应这一CQ 。

关于毒性，在JCOG9906研究中接受明确放化疗的患者报告的晚期毒性是食管炎（3-4级; 13％），心包积液（3-4级; 16％），胸膜积液（3-4级; 9％），和放射性肺炎（3-4级; 4％）;还报告了4例死亡病例。在10项观察性研究中，来自日本的6篇论文报道了接受手术治疗患者的手术相关死亡率为0-4％。在JCOG9907研究中，330例患者中有2例手术相关死亡。这应该值得注意的是，接受明确放化疗的患者以及接受手术治疗的患者同样存在严重不良事件的潜在风险。
因此，与明确的放化疗相比，手术可以带来更大的总体生存率改善的依据是相当薄弱的，且两种治疗方式都具有显着的毒性风险。然而，有微弱证据推荐术前化疗加手术治疗cStage II或III期食管癌，因为JCOG9907研究中使用该治疗获得的5年生存率为55％，而JCOG9906研究[45]为37％。并且因为在日本进行的许多单中心观察研究显示在手术治疗组中取得了更令人满意的结果。
此外，JCOG0909研究旨在评估术前明确放化疗加手术作为cStage II或III期食管癌患者的有效性，目前正在进行中。对于进行明确放化疗的患者，还应考虑随后对残余或复发性病变进行抢救手术的收益和风险。Tachimori等人报告明确放化疗（总剂量达60Gy）后进行挽救性食管切除术的患者术后并发症的发生率较高，以及增加8％的院内术后死亡率，而通常的手术相关的死亡率为2％[46]。在JCOG0909研究中，引入了三维治疗计划和多次照射，并将分次和总辐射剂量分别修改为1.8和50.4Gy，以试图降低不良事件的风险和在JCOG9906研究中补救手术报道相关的风险。患者入组已经完成，观察期正在进行中;结果将预计多模式治疗的有效性，例如明确的放化疗加手术。
由手术和明确放化疗组成的首选治疗均由国家健康保险承保，并考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好，我们得出结论认为，有微弱证据推荐将手术作为cStage II或III期食管癌患者的首选治疗方式。

CQ9： cStage II或III食管癌患者在包括手术的首选治疗方式中，推荐以下三项中的哪一种：术前化疗，术后化疗或术前放化疗？
推荐陈述
对于cStage II或III期食管癌患者，他们计划接受包括手术的首选治疗方式：（1）有强有力的证据推荐术前方化疗超过术后化疗（共识率：89.5％[17/19]，强度证据：B）。
（2）有微弱证据推荐术前化疗超过术前放化疗（共识率：100％[18/18]，证据强度：C ）。
解释性说明
搜索与该CQ有关的文献419篇PubMed文章，321篇Cochrane文章，98篇ICHUSHI文章，另外4篇文章，进行初级和次级筛选，然后对所选文章进行定性和定量系统评价。
关于术前化疗与术后化疗的比较，在JCOG9907研究中评估了顺铂和5-FU辅助化疗的最合适时机，其结果显示术前化疗组的总生存时间明显好于术后化疗组。2组患者的术后并发症发生率无差异[47]]。基于这些结果，强烈建议术前使用顺铂和5-FU进行化疗，并将其定义为cStage II或III食管癌的标准疗法[31]。
然后进行术前化疗与术前放化疗的比较。只有Stahl等人的1篇随机研究 [48]在食管胃交界腺癌患者中进行了术前化疗和术前放化疗的比较。该研究由于病例入组差而受到审查，因此未能显示出任何显著性差异的终点（总生存时间），然而与术前化疗组相比，术前放化疗组的3年生存率明显延长，表明术前放化疗可能有用。但是，在该研究中得主要病变是食管胃交界处的腺癌，与该CQ中提到的受试者患者组不同;因此，目前认为结果不适合推荐术前放化疗作为日本的标准疗法。
由于术前化疗和术前放化疗比较研究缺乏证据，无法得出任何结论，我们比较了术前放化疗和单纯手术的结果。在日本没有随机对照研究调查术前放化疗的重要性，而在欧洲和北美，自20世纪80年代中期以来，一些随机比较研究论证了单独手术的有效性，仅限定在局部控制能力 [49-61]。Shapiro等报道的CROSS试验 [61]，比较术前放化疗组和单纯手术组，表明前一组总体生存时间的显着延长，其中术前放化疗具有明显的预后附加效应，特别是对于鳞状细胞癌患者。Sjoquist等报道一项通过比较术前化疗/放疗和手术，单纯手术的荟萃分析显示术前放化疗组术后生存率的显著性改善 [62]。
13篇在欧洲和北美进行的关于术前放化疗与单纯手术的随机对照研究分别进行了定性定量评价[49-61]，其中4篇随机对照研究调查5年生存率为结局[58-61]。结果显示两个治疗组的5年生存率没有显着的组间差异，尽管在术前化放疗组中可见延长生存期的趋势。4个随机对照研究中的患者人群与该CQ中所讨论的人群不同，因为它们还包括cStage I和cStage IV病例以及仅接受卡铂或紫杉醇或顺铂化疗的病例。
关于与术前治疗相关的毒性，Kumagai[63]等人一项荟萃分析显示表示术前化疗、术前放化疗与单纯手术相比，食管癌患者的任何类型术前治疗的死亡率均未增加。然而，针对食管鳞状细胞癌患者，该报告阐述了与单独手术组相比，术前放化疗组增加了术后死亡率和治疗相关死亡率。根据Klevebro等人的报告[64]，接受术前化放疗的患者术后死亡率和并发症发生率明显高于接受术前化疗的患者。
虽然目前日本的标准治疗是顺铂和5-FU术前化疗，但有证据表明术前放化疗也很有用。JCOG1109研究目前正在进行中，这是比较目前标准治疗（即顺铂和5-FU术前化疗）、加上多西紫杉醇的3种药物联合术前化疗方案和术前放化疗一项随机研究，它的研究结果很是让人期待[65]。
国家健康保险均涵盖术前化疗和术前放化疗，并根据它的利益-风险平衡，证据强度和患者偏好考虑，cStage II或III期食管癌患者计划接受包括手术的首选治疗方式：（1）有强有力的证据推荐术前化疗超过术后化疗。（2）有微弱证据推荐术前化疗超过术前放化疗。

CQ10：cStage II或III期食管癌患者经过术前辅助治疗加手术后是否推荐的术后辅助治疗？
推荐陈述
有微弱的证据表明，对于接受术前辅助治疗和手术治疗的cStage II或III胸段食管鳞状细胞癌患者不推荐术后化疗（共识率：85％[17/20]，证据强度：D）。
解释性说明
术前化疗加手术是目前日本cStage II或III食管癌的标准治疗，而JCOG9204研究[66]证实了手术加术后化疗优于单纯手术，JCOG9907研究[31]证实了术前化疗优于术后化疗。然而，对术前化疗加手术的患者进行术后化疗的有效性尚未得到充分验证。
搜索与该CQ相关的文献，得到315篇PubMed文章，188篇Cochrane文章和633篇ICHUSHI文章，这些文章进行了初步筛选。二次筛选后，1篇随机对照研究[67]和1病例对照研究[68]的论文，经过系统评价。
在日本没有发表过这方面的随机对照研究，有1篇随机对照研究来自海外。该研究涉及一组可切除的食管鳞状细胞癌患者术前化疗加根治性手术后接受术后辅助化疗（A组：175例患者）和未接受术后辅助治疗的匹配组（B组：171例患者），评估无复发生存时间作为主要终点。A组5年无复发生存率为35.0％，B组为19.1％，危险比为0.62（p<0.001）[67]。然而，报告中描述的外科手术和化疗方案与日本使用的不同，此外，该报告没有描述该疾病的术前分期；因此，我们认为这项研究的结果并不直接适用于日本的临床实践。同时，欧洲和北美治疗腺癌采取术前和术后化疗[69,70]。
一般情况下，术后化疗的完成率低是由于不良事件的发病率高[31，69，70]。因此，目前无法得出结论，术后化疗的获益大于风险。
虽然国家健康保险涵盖了术后化疗，但我们在考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好后得出结论，有微弱的证据表明，对于接受术前辅助治疗和手术治疗的cStage II或III胸段食管鳞状细胞癌患者不推荐术后化疗

CQ11：对未经术前治疗而直接手术的cStage II或III期食管癌患者，是否建议进行术后化疗？
推荐陈述
只有微弱的证据推荐，对未经术前治疗而直接手术的cStage II或III期食管癌患者，其术后病理证实淋巴结转移者需进行术后化疗。共识率：85％[17/20];证据强度：C ）。
解释性说明
在日本，根据JCOG9907研究的数据，建议对cStage II或III胸段食管癌患者在顺铂加5-FU术前化疗后行根治性手术。然而，在临床实践中，根据患者的不同情况，采取单纯手术或手术加术后化疗。这类患者的病情是指食管狭窄或化疗因素所致而无法摄取食物。还有一些情况如根据cStage I诊断结果进行手术时却发现病期已经为cStage II或III;在这种情况下应确认是否需要进行术后化疗。
搜索与该CQ相关的文献，得到260篇PubMed文章，258篇Cochrane文章和132篇ICHUSHI文章，这些文章进行了初步筛选。第二次筛选之后，对3篇随机对照研究进行定性和定量的系统评价[66，71，72]。所有这3项随机对照研究均表明偏倚风险较低且一致。然而，研究人群包括pStage IV病例和在术后化疗方案中使用长春花碱的病例。这些随机对照研究结果显示，术后化疗的5年生存率没有明显改善，3项随机对照研究的荟萃分析也得出了相同的结果[73]。
JCOG8806研究比较了接受2个周期的顺铂+长春花碱术后化疗和单纯手术组的患者的结果，两组患者5年的生存率均未观察到没有显著性差异，术后化疗对生存率的影响也不存在[71]。在随后进行的JCOG9204研究比较了接受2个周期的顺铂+ 5-FU术后化疗和单纯手术组的患者的结果，在两者之间的总生存率没有显著性差异。但在前一组中 5年无复发生存时间有显著延长。无复发生存时间的延长在淋巴结阳性病例中尤为明显[66]，并未在淋巴结阴性病例中观察到。在法国进行的一项术后化疗随机研究比较接受6-8周期顺铂+ 5-FU术后化疗组和单独手术组之间的结果。大约一半病例只是姑息性切除术，两组的中位生存时间没有显著性差异，表明顺铂+ 5-FU术后化疗无法延长生存[72]。来自这3项随机对照研究的数据的Meta分析显示风险比为0.95（0.78-1.15）（p= 0.59），未能表明术后化疗对生存率的任何附加效应。
迄今为止在JCOG临床研究中进行单纯手术的长期生存结果大大超过了欧洲和北美报告的手术+辅助治疗的结果。这种趋势似乎反映了日本与欧洲/北美之间关于淋巴结切除术和淋巴结清扫精确度的观点的实质性差异。这是在比较日本和欧洲/北美的临床研究结果时，一个需要注意的问题。
因此，没有证据可以相信术后化疗可以改善接受根治性切除术的患者的总体生存率。与单纯手术相比，术后化疗涉及与治疗相关的死亡，尽管发生率低，但至少有明显的不良事件风险;在参加JCOG9204研究的120名患者中，有1例（0.8％）治疗相关死亡。在同一项研究中，报告≥ 3级不良事件有贫血（1.7％），白细胞减少（4.2％），粒细胞减少（15.8％），血小板计数减少（2.5％），恶心/呕吐（8.3％）和腹泻（2.5％），报告≥4级不良事件有粒细胞减少（2.5％），心律失常（0.8％），感染（0.8％）和发热（0.8％）。尽管如此，该研究还显示接受术后化疗的患者无复发生存率有显著性改善和无复发生存期的延长，特别是通过组织病理学证实的淋巴结转移患者。根据日本报告的结果，根治性切除手术（无术前化疗）之后接受术后化疗（顺铂+ 5-FU，2个周期）可能有助于延长淋巴结转移患者术后无复发生存时间。
尽管日本的国民健康保险涵盖术后化疗（顺铂+ 5-FU，2周期），考虑到利益-风险的平衡，证据强度和病人的偏好，我们得出结论，只有微弱的证据推荐，对未经术前治疗而直接手术的cStage II或III期食管癌患者，其术后病理证实淋巴结转移者需进行术后化疗。

CQ12：对放化疗后完全缓解的cStage II，III或IVa食管癌患者推荐进行额外的化疗吗？
推荐陈述
只有微弱的证据推荐可以对放化疗后完全缓解的cStage II，III或IVa食管癌患者进行额外的化疗（共识率：90％[18/20]; 证据水平：C）。
解释性说明
搜索与该CQ相关的文献，得到351篇PubMed文章，22篇Cochrane文章和144 篇ICHUSHI文章，以及1篇另外文章。25个文章是通过初级筛选萃取，之后第二次筛选中提取4个文章[22，35，74，75]。没有任何研究报告关于放化疗完全反应的患者的额外化疗与随访观察的比较。因此，我们对4篇文章提取的大规模放化疗研究报告进行了定性系统评价。
在所有4项研究中，放化疗包括放射治疗和同步化疗，然后是额外2个化疗周期（顺铂+ 5-FU）。在日本进行的2项研究中，治疗反应在额外化疗前评定，后者仅在患者对同时放化疗显示出部分反应或完全反应时给予。虽然没有提出了明确的证据，可以假设不良事件的发生率会随着额外的化疗而增加。
对于同步放化疗患者，没有证据支持额外的化疗提高完全反应率，并且这种治疗的重要性尚未明确。但是，既往对现有放化疗方案的大规模临床研究包括了2个周期的额外化疗，它被认为是国际标准。然而，应该仔细考虑，因为针对患者的病情，其风险可能超过益处。国家健康保险涵盖了2个周期额外的化疗。
因此，考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好，只有微弱的证据可以推荐可以对放化疗后完全缓解的cStage II，III或IVa食管癌患者进行额外的化疗。

cStage IV食管癌的治疗流程（图3）
概要
在确定cStage IV食管癌的治疗策略时，评估体能状态（PS）非常重要。此外，通过CT，上消化道内镜和PET等方法进行准确的临床分期也很重要，这跟患有该疾病的其他临床分期的患者一样。
对于具有良好PS的cStage IVa癌症患者，明确放化疗是有望治愈的治疗选择。而放化疗后局部残留病灶的补救手术可能需要增加与手术有关的死亡风险;因此，必须在充分考虑利益-风险平衡的情况下全面判断病情。化疗是cStage IVb食管癌病例的主要治疗方法，代表癌症进展已超过局部，需要全身治疗;然而，对于有阻塞证据的患者也需要考虑姑息性放疗。
另一方面，对于PS较差的患者，主要方法是姑息性对症治疗。然而， 对于cStage IVa食管癌的病例，我们知道放疗对于改善由癌症引起的吞咽困难是有效的，并且已经长期存活的报道，尽管它仍然具有不良事件的明确风险;它代表了一种治疗方法。

图3 cStage IV食管癌的治疗流程

CQ13：放化疗是否推荐用于cStage IVa 食管癌？
推荐陈述
只有微弱的证据可以推荐cStage IVa食管癌行根治性放化疗治疗（共识率：85％[17/20];证据强度：C ）。
解释性说明
搜索与该CQ相关的文献，得到204篇PubMed文章，114篇Cochrane文章和145篇ICHUSHI文章，以及另外1篇文章。通过初步筛选提取了41篇文章。通过二次筛选提取的6篇论文进行定性系统评价。在这6篇中，1篇是与该CQ有关的旧的和低质量的随机对照研究，另外5篇是对明确放化疗的研究。
对于无法切除的局部晚期食管癌患者，明确的放化疗是一种治疗方案，可以为患者提供治愈的机会。然而，放化疗的有效反应也可能发生致命的并发症（例如，肿瘤穿孔，穿透）。在日本，根据JCOG0303研究的结果，通常选择明确的放化疗来治疗具有良好PS的不可切除的局部晚期食管癌患者。通过比较显示长期存活（优点）和致命并发症发生率（缺点）的病例百分比来检验这种治疗方式的有效性。
尽管缺乏长期生存的数据，据报道2或3年生存率约为20-30％之间[76-78]，患者长期存活的百分比约为15-20％。这些研究中的患者人群包括一定比例的PS评分为2的患者。这些研究的一个共同特征是含有与低PS的不利于预后因素，如“体重较前减轻”。这表明对于高PS的患者获得长期生存的比例会更高。另外，约10-20％的cStage IVa患者出现致命并发症（穿孔，穿透）[79]。
有一项文献涉及无法切除的局部晚期食管癌患者单纯放疗与放化疗的比较。这是一项比较旧的，低质量随机对照研究，其结果显示生存时间没有显著性的组间差异，但值得一提的是他们所采用的放疗/化疗方案与目前使用的方案有很大不同。在其他5篇论文中，有3篇涉及放化疗的研究[77，78，80]和2篇涉及单组诱导化疗后的放化疗的研究[81，82]（注：JCOG0303随机对照研究，在这个方面应视为单组前瞻性研究，因为本研究中的两个治疗组都接受了放化疗）。
关于高PS的cStage IVa 食管癌患者行根治性放化疗，却没有与其他治疗方案（未治疗，单纯放疗或单纯化疗）的直接比较报道，尽管根治性放化疗预期有可能在治愈率和长期生存上取得成功。本文提及的研究中所使用的化疗方案主要是顺铂+ 5-FU，包含在日本的国家健康保险范围内。然而，这种治疗方式可能不可避免地出现致死性发症，据报道发生率约为10-20％。因此，只有在医生和患者之间就该优点和缺点进行充分讨论后才能选择这种治疗方式。
结合上述结论、考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好，我们得出结论是：只有微弱的证据可以推荐cStage IVa食管癌行根治性放化疗治疗。

CQ14：对于低PS的 cStage IVa 食管癌患者，推荐放疗吗？
推荐陈述
只有微弱的证据可以推荐放疗用于治疗低PS的cStage IVa食管癌患者（共识率：95％[19/20]; 证据强度：D）。
解释性说明
搜索与该CQ有关的文献，得到386篇PubMed文章，150篇ICHUSHI文章和139篇Cochrane文章。通过初级筛选检索了38篇论文，通过二次筛选提取4篇论文，然后进行定性系统评价。
有2篇关于cStage IVa癌症患者放化疗的研究，一项是作为单中心II期临床试验进行，另一项是多中心II期临床试验。这2项研究都是在日本进行的。治疗方案包括60Gy/30Fr放疗和同步顺铂+ 5-FU化疗（2周的间隔期）。54例的单中心研究报告了患者的反应率为87％，中位生存时间为9个月，2年总生存率为23％，还有一些毒副作用，包括≥3级白细胞减少症（24％）和血小板计数减少（28％），以及穿孔（9％）[75]。60例的多中心研究显示反应率为68％，中位生存时间为305.5天，2年总生存率为31.5％；8.3％的病例发生≥4级毒性，治疗相关死亡率为3.4％[78]。两项研究治疗后的生存结果令人满意，尽管两组的不良事件发生率都很高。然而，与低PS患者相关的放化疗重要性与此相关CQ仍然不清楚，因为细节未知或者低PS患者很少。此外，对于低PS患者通常难以进行放化疗。
在2项腔内近距离放射治疗的比较研究中，一项比较了两种腔内近距离放射治疗方案[83]，而另一项则探讨了是否需要增加外部放射到腔内近距离放射治疗[84]。在这两项研究中，观察到存活率（治疗后6个月吞咽功能恢复）≥50％（中位数：约7个月），表明了可观的姑息治疗效应。由于这两项研究中的患者PS评分都在2以上，因此低PS患者的腔内近距离放射治疗的重要性仍然未知。在两种腔内近距离放射治疗的对比研究中，多因素分析认为PS是影响生存率（吞咽功能恢复）的重要因素[83]。然而，日本很少进行腔内近距离放射治疗，因此这些结果与该CQ没有直接关系。
综上所述，虽然有报告显示放化疗和放疗对cStage IVa食管癌的疗效，但是要么患者的PS评分未知或仅包括高PS的患者，要么采用了在日本很少开展的腔内近距离放射治疗。因此，这些有效的证据难易令人信服。此外，尽管存在明显的不良事件风险，但放射治疗对于改善食管癌患者吞咽困难是有效的，并且已经报道了长期存活者。这种情况临床中比较常见，患者需要能够延长生存的治疗方法。这种治疗完全由国家健康保险承保。
因此，考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好，我们得出结论：只有微弱的证据可以推荐放疗用于治疗低PS的cStage IVa食管癌患者。

CQ15：对cStage IVa食管癌患者行放化疗后的残留疾病，推荐手术治疗吗？
推荐陈述
有微弱的证据表明对cStage IVa食管癌患者行放化疗后的残留疾病不推荐行手术治疗（共识率：85％[17/20]; 证据强度：D）。
解释性说明
搜索与该CQ相关的文献，得到290篇PubMed文章，27篇Cochrane文章和117篇ICHUSHI文章，以及2篇额外文章。通过初步筛选检索了42篇论文，通过二次筛选提取了2篇论文，并进行了定性系统评价。
探讨了cStage IVa食管癌患者的额外手术治疗的价值。这些患者是一开始已经不具备手术切除的指征，但他们在行明确放化疗后具有良好反应，以及有可切除的残留病灶。然而，没有关于明确放化疗后手术治疗与非手术治疗比较的研究。将2篇论文关于根治性放化疗后行手术治疗的治疗结果，与日本进行的非手术治疗研究进行比较。
这2篇都是回顾性观察研究， 关于cStage IVa食管癌患者（大多数是T4b病例）在明确放化疗（≥50Gy）后接受手术治疗。意大利的研究共有51名患者，96.1％接受手术治疗，39.2％是R0切除术。R0切除病例的预后优于R1/2切除病例;中位总生存时间为11.1个月，3年生存率为8.8％，5年生存率为5.9％[85]，与手术相关的死亡率为10.2％。另一项日本的研究共有37名患者，临床完全反应的患者行随访观察，仅对13名对放化疗有反应的患者进行了手术。在13例患者中，12例患者行了R0切除 [86]。与意大利的报告一样，R0切除病例的预后优于R1/2切除术;中位总生存时间为10.1个月，1年生存率为45％，2年生存率为35％，5年生存率为23％。未报到与手术相关的死亡事件。
根据JCOG0303研究的数据，目前日本cStage IVa食管癌的标准治疗是使用顺铂加5-FU的标准放化疗（第1天顺铂70 mg/m2，和第1-4天5-FU 700 mg/m2）;以4周为间隔进行2个周期; 60Gy / 30Fr）。在JCOG0303研究中接受标准放化疗的71名患者中，12名（约17％）在完成指定治疗方案后接受了残余/复发疾病的进一步手术[77]。中位总生存时间为13个月，1年生存率为56.8％，3年生存率为27.6％。未能显示完全反应的患者的预后是不利的。旨在R0切除的手术治疗也在日常实践中进行。同时，由于存在与手术相关的死亡风险增加的可能性，因此，在选择手术治疗时充分考虑到利益-风险平衡是很重要的。国家健康保险涵盖与此CQ相关的外科治疗措施。
将JCOG0303 研究中的治疗结果与上述两篇论文中的结果进行比较，需要考虑以下几点：（1）JCOG0303临床试验研究中有相当一部分患者病情更稳定，（2）上述两篇论文是旧数据与当前状态不同，包括手术结果和疾病复发的可治疗选择方案。然而，在明确的放疗后进行手术事实上是高度侵入性的，并且存在术后并发症和治疗相关死亡的风险。目前缺乏足够的理由表明外科手术可以改善患者的预后或生活质量（QOL），且考虑到利益-风险，我们得出结论认为是：有微弱的证据表明对cStage IVa食管癌患者行放化疗后的残留疾病不推荐行手术治疗。目前，已开展一项研究（JCOG1510研究）旨在比较明确放化疗（标准治疗方法）和强效诱导化疗加可切除病变切除的治疗模式。

CQ16：是否推荐化疗用于治疗cStage IVb食管癌？
推荐陈述
只有微弱的证据推荐化疗用于治疗cStage IVb食管癌（共识率：85％[17/20];证据强度：C）。
解释性说明
搜索与该CQ有关的文献，得到401篇PubMed文章，372篇Cochrane文章和76篇ICHUSHI文章，以及一篇额外论文。通过初步筛选检索了43篇论文，通过二次筛选提取了41篇论文。在41篇论文中，有3篇与该CQ相关的随机对照研究和35篇化疗干预研究，并评估了其利益和风险。这些研究进行了定性系统评价。
仅有1篇未治疗组与化疗组的随机对照研究，如安慰剂与吉非替尼 [87]]。该研究未能证明吉非替尼优于安慰剂。关于使用的其它药物II期临床研究，以顺铂加5-FU为首选治疗的反应率为30％,中位生存时间为6.6-9.5个月[88-91]，这使得这种联合用药方案成为标准治疗方法。
在II期研究中，还评估了5-FU联合奈达铂（顺铂的备选用药）的治疗效果，结果显示反应率为9.5％，中位生存时间为8.8个月，因此奈达铂已成为因肾功能和/或心脏无法使用顺铂患者的首选药物[92]。所有这些治疗方案均由日本国民健康保险承保。
关于二线治疗，紫杉醇（每周100 mg/m2,连续治疗6周，隔7周重复一遍）产生可喜的结果，反应率为44.2％，中位生存时间为10.4个月[93]。单独使用多西紫杉醇(70 mg/m2，每3周一次)，反应率为16％，但中位生存时间不到8.1个月[94]。高PS患者的不良事件在允许范围内，而接受多种药物治疗的患者≥3级严重不良事件发生率为10-20%;因此，考虑到患者的生活质量（影响生活质量的不良事件，如神经病和味觉障碍），准确判断治疗是否继续是非常重要的。
大部分PS评分为0-1且内脏功能良好的患者参加了这些临床研究。尽管没有明确的比较研究，但完全有理由推断这些受试者可从中获益。
没有证据支持低PS受试者行化疗;目前没有理由表明化疗的有效性，因此不推荐化疗。在低PS的患者中，应首先进行姑息性对症治疗。如果有改善，则可考虑对其进行化疗，但必须充分考虑利益-风险平衡。
因此，考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好，我们得出结论，只有微弱的证据推荐化疗用于治疗cStage IVb食管癌。

CQ17：是否推荐姑息性放疗用于治疗伴有梗阻的cStage IVb食管癌患者？
推荐陈述
只有微弱的证据可以推荐姑息性放疗用于治疗伴有梗阻的cStage IVb食管癌患者（共识率：100％[20/20];证据强度：C）。
解释性说明
搜索与该CQ有关的文献，得到302篇PubMed文章，46篇ICHUSHI文章和79篇文章Cochrane文章，通过初步筛选提取29篇论文，通过二次筛选提取3篇论文和1篇摘要，并进行定性系统评价。
根据cStage IVb食管癌姑息性放化疗的结果报告，40例PS评分≤2（有38例PS<1分）伴有吞咽困难的患者接受放化疗（顺铂+ 5-FU；40 Gy/20 Fr），75％的患者吞咽功能症状得到改善，出现了血液毒性，但发生率仍在允许范围内。中位生存时间为308天，1年生存率为45％。因此，获得了相对有利的治疗效果，尽管患者食管穿孔发生率5％，放射后30天的死亡率为5％[95]。
摘要比较了伴有吞咽困难的cStage IVb和不适合手术的cStage III食管癌患者的单纯放疗与放化疗治疗效果[96]；它之所以纳入该评价，是因为它是一项随机比较研究，而且受试者和干预措施与该CQ相关。摘要中没有提供关于患者的PS信息。该研究在220名患者中进行，并比较了姑息性单纯放疗（35 Gy/15 Fr或30 Gy/10 Fr）和放化疗(顺铂+ 5-FU；和相同的放射计划)的结果。两组患者吞咽困难的改善比例分别为68％和74％，无统计学差异，但放化疗组的胃肠道毒性反应（恶心和呕吐）更频繁，有显著性差异。姑息性单纯放疗组的中位生存时间为203天，而放化疗组为210天，也无统计学差异。
有2篇研究比较放疗和金属支架治疗效果[97，98]。在2篇研究中均发现支架组可在早期改善吞咽症状，但是在放疗组（腔内近距离放射治疗）中吞咽改善的持续时间更久。这些研究的内容可能与该CQ无关，因为在这两项研究中使用的腔内近距离放射治疗在日本几乎没有应用。
总之，放疗可以有效改善吞咽困难，尽管确实发生了一些不良事件，但严重的不良反应并不多见。对于吞咽困难患者，改善症状的欲望通常十分强烈，这种治疗由国家健康保险承保。考虑到利益-风险平衡，证据强度和患者偏好，我们得出结论，只有微弱的证据推荐姑息性放疗用于治疗伴有梗阻的cStage IVb食管癌患者。