患者，女，36岁，因双侧腋下包块伴疼痛10年余来诊。门诊行乳腺B超示：双侧副乳房，右侧约2.7*3.4cm，左侧约1.0*2.6cm。症见：患者焦虑，情绪紧张，面色白，双侧副乳压痛明显，口干，口苦，偶有心慌胸闷，时有头目昏痛不适，纳眠差，大便秘结，小便正常，舌淡红，苔薄微黄，脉弦细无力，测血压96/60mmHg，自诉平素血压偏低，既往有抑郁症病史，长期口服抗焦虑药物，入院后行右侧副乳房切除术。
结合舌脉象及症状体征，投予“小柴胡汤”，予柴胡24g、黄芩9g、党参10g、白芍20g、半夏12g、大枣10g、生姜6g、炙甘草6g，3剂，一日一剂，分三次温服。第二日查房，患者诉大便已解，一日两次，有些腹泻。我知道他们此刻是不相信我的，详细追问，以前大便秘结，甚至一周一次，现大便一日两次，量多，质稀，秽臭难闻。我还是考虑药物瞑眩反应，一味攻下药未用，却大便量多，味臭，是浊邪由大便而出的表现，与家属沟通后，继续服药。
三剂尽，患者主动要求继续服药。诉口干口苦完全消失，这几日虽大便一日两次，却不见任何不适，越拉越舒服，好吧，她执着的认为她在拉肚子，舌淡红，苔薄微黄，脉弦，效不更方，继续予上方三剂，又三剂尽。
共六剂尽，患者诉大便已经规律一日一次，自觉胸中舒畅，头目昏痛也好了大半，只天热时会偶有头痛，左侧副乳压痛消失，自觉触摸包块消失。饮食较前大为改善，要求出院带药，在上方基础上加白术18g，五剂，带药出院。
7.16日前来复诊，诉症状明显改善，上诉症状未再发，只觉近几日睡后易醒，梦多，易惊醒，夜间汗出，舌淡红，苔薄白，脉弦。在“柴胡加龙骨牡蛎汤”和“小柴胡汤”之间犹豫了，最后还在在上方基础上减去白术6g，加白芍10g，加佛手6g、制远志6g，五剂，分三次温服。
今日再次前来复诊，诉服药后睡眠改善，未再汗出，一周内仅两晚出现睡后易醒，面色明润，舌淡红，苔薄白，舌尖微红，脉象按之应指，测血压110/85mmHg，结合患者前症状，仍取小柴胡之意合上酸枣仁汤，予柴胡24g、白芍10g、大枣10g、生姜3g，半夏12g，酸枣仁10g，党参10g，茯神10g，佛手12g、白术18g、制远志12g，五剂，分三次温服。（美中不足的是药房黄芩缺药，该用黄连代替的，结果没有用）
结语：小柴胡作为和解少阳第一方在临床运用广泛，结合患者入院症状，本想投予大柴胡，但患者舌脉象又有虚的表现，以《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”遂改为以小柴胡投石问路，一剂见效我确实信心倍增，然却未见发热汗出，结合舌脉象及患者整体情况，仍取小柴胡之意加减，确有成效，然在患者睡眠一事上我犹豫了，最终我违背了我的用方原则，选择了更适合她的方药加减。虽有成效，但我还是觉得成效太慢，直到此刻，我也再想，若我当时直接投予“柴胡加龙骨牡蛎汤”会不会更好一些？
