减少错误的瑞士奶酪模型
错误可以分为几种。
1.真正的错误：执行错误的流程时发生的
2.中断：忘记部分流程时发生的错误
3.疏忽：虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。
组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，当不安全因素像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为瑞士奶酪模型。
如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。
瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素、非安全的监管因素、非安全的预先处理导致的，这个人为事故分析模型后来成为了工业标准。
奶酪中孔洞的来源无非是两种：主动失效和潜伏失效。主动失效是人所做的不安全行为，潜伏失效是系统内不可见的原因，来自设计师、程序员或者高层人员的决策。
瑞士奶酪模型告诉我们，我们犯的大部分错误并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误。所以在我们犯下一个错误的时候，冷静下来，也许就能避免更多的连锁错误。
