前言：心脏手术曾经是外科医生最难以逾越的鸿沟，体外循环是真正给心脏外科插上腾飞翅膀的技术，其应用临床已超过半个世纪的历史，为心脏外科真正创造了一个无血的手术环境，打破了“心脏是外科医生最后禁区”的魔咒。认识体外循环技术，需要清楚的理解动脉及静脉插管技术要点及作用，这样才能保证心脏手术的安全。在我们实际临床学习中，对建立体外循环过程中的插管技术，是我们实习生、住培医师和低年资医生相对不太熟悉的内容。因此，学习和总结了以下内容，均较肤浅，对理解略有参考作用，欢迎批评指正。
一、动脉插管
1. 目的：体外循环灌注的动脉血经动脉插管进入循环系统，保证重要脏器的组织灌注。
2. 要求：主动脉插管的口径选择主要根据患者体重而定，不可过细亦不可过粗。过细的主动脉插管会引起灌注阻力升高，甚至导致组织灌注不足；过粗的主动脉插管可因插管在主动脉内占有过多的空间影响心脏收缩时的血流输出，特别是在终止体外循环前可能影响患者的血流动力学稳定而出现低心排假象。
3. 插管种类：动脉插管的设计主要目的在于减少剪切力和对主动脉壁的喷射作用，类型包括直插管、弯头插管和带侧孔插管（Fig-1）。
4. 插管部位：在升主动脉前靠近心包返折处；如果手术在主动脉前壁操作，也可以在主动脉右外侧插管；主动脉瘤或主动脉瓣置换术的插管部位尽量靠上，以利于手术视野的暴露。
4. 技术要点：
（1）缝合双荷包，荷包直径比主动脉插管直径大4~5mm（Fig.2-A）；
（2）剪除荷包内外膜，注意将疏松结蹄组织剪除干净，避免影响主动脉插管，充分显露主动脉外膜（Fig.2-B、C）；
（3）刀刃向里而不要对着缝线，切穿主动脉壁，注意刀切的要直，不允许旋转，否则易出血，斜面对准切口插入，收紧止血带，固定（Fig.3）。
5. 注意事项：
（1）缝合荷包，针自心包层穿过主动脉外膜，但不能穿透主动脉壁，缝线仅在主动脉壁疏松可移动的组织，这一层组织很结实，能牢固稳住动脉插管，且在拔除插管后，可安全有效的控制出血。
（2）用3-0 Prolene线缝荷包可减少穿透主动脉的机会，较编织线出血的机会少，拔除插管后，收紧线打结控制出血也比编织线更安全。
（3）主动脉应常规触诊以发现局部增厚和钙化斑块，发现主动脉壁粥样硬化，如果确认存在，应在无病变的主动脉壁上插管，通常，紧靠无名动脉基底部的主动脉前壁或沿主动脉内侧弯曲靠近肺动脉的部分相对没有钙化。
（4）主动脉插管应避免使用侧壁钳，尤其是当主动脉压力高时，钳子可压榨主动脉壁，增加内膜撕裂，造成主动脉壁的切割和破裂并伴大量出血。
（5）扩张性外膜血肿可能是创伤性主动脉夹层分离的征象，插管部位出现异常包块，则可判断动脉插管在动脉夹层内，插管需立即去除，应及时纠正（Fig.4）。
（6）阻断升主动脉时动脉压力不易过高，否则易造成动脉插管壁的损伤，动脉粥样硬化患者更易发生。一般不常规游离主动脉后方，但游离主动脉后方可以增加主动脉活动度，尤其是在再次手术中确保主动脉完全阻断，不游离主动脉后方，可能造成不完全主动整个主动脉壁（Fig.5）。
二、静脉插管
1. 目的：保证静脉血液充分引流的管道
2. 要求：引流充分、视野良好、减少创伤
3. 插管种类：目前临床使用的静脉插管多带有钢丝加强，以防止扭曲至引流不畅，根据形状分为直插管、直角插管、可塑性插管及带气囊插管等（Fig.6）。
（1）直插管时目前临床应用最多的静脉插管，可经右心房置入上下腔静脉或保持在右心房。
（2）直角静脉插管可直接插在腔静脉近右心房处，通常用于先心病或婴幼儿手术。
（2）可塑性静脉插管的优点在于插管可保持在一个理想的位置利于心脏切口的暴露。
（3）气囊插管多用于放置腔静脉阻断带有困难的情况，如再次手术，腔静脉分离困难等。
4. 插管部位：（1）右心耳是单极插管或上腔静脉插管的位置；（2）在右心房外侧靠近下腔静脉处为下腔静脉插管处，需要显露房间沟或用到右心耳时，最好直接在上腔静脉插管（Fig.7）。
5. 技术要点：
（1）上腔静脉插管：切开上腔静脉内侧肺动脉心包膜，直角钳经上腔静脉后外侧钝性分离，套阻断带（Fig.8）；
（2）下腔静脉插管：打开下肺静脉和下腔静脉之间的心包，因此处心包较厚，不易钝性分离，可锐性分离，直角钳从上腔静脉外侧穿过，套阻断带（Fig.9）。在右心耳基底部以3-0 Prolene线缝荷包，镊子夹住右心耳，剪刀做切口，插入腔静脉管，收紧荷包止血（Fig.10）。
6. 注意事项：
（1）当绕上腔或下腔静脉放置直角钳时应小心，避免撕裂其后壁。
（2）放置上腔静脉阻断带的部位应该在距右心房和上腔静脉交界处1cm靠上的地方，以避免损伤窦房结（Fig.11）。
（3）将插管送入腔静脉后应该尽快建立体外循环，因为静脉插管时血液回流受阻，时间过长将干扰血流动力学稳定。
（4）不宜过深，特别是婴幼儿，上腔静脉插入过深，影响奇静脉和无名静脉的血流，造成上半身静脉回流受阻；下腔静脉过深，可至肝静脉或越过肝静脉致髂静脉，造成腹腔脏器或下肢静脉回流受阻。
三. 心内吸引管（左心引流）
1. 目的：引流左心是心脏减压和排气的有效方法，
2. 插管部位：对于左心引流，可经过左室心尖引流、右上肺静脉引流、经卵圆孔引流、经左房上部或肺动脉引流。
2. 技术要点：经右上肺静脉插管引流是比较常用的方法，在房间沟处3-0 Prolene线缝荷包，要穿透左心房壁，尖刀切开，插入引流管，经二尖瓣至左心室，收紧固定，不易打结，因为有左心室穿孔的风险。右心手术，还可以从卵圆孔置入，手术完毕，缝合即可（Fig.12）。
3. 注意事项：引流管应轻柔的插入，不应过度用力，以防止二尖瓣或穿透左房、左室，尤其在灌注冷心脏停跳液后心脏变得软瘫时，更易发生，心包腔内难解释的大量积血预示此并发症的发生（Fig.13）。
最后完成体外循环插管，来一张总图（Fig.14）
参考资料
1. Siavosh Khonsari, Colleen Flint Sintek. Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Technique, 4th Edition.
2. Donald B. Doty. Cardiac Surgery Operative Technique, 2th Edition
3. 朱晓东，张宝仁主编，《心脏外科学》，人民卫生出版社.
4. Robert M. Bojar. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition.
备注说明：这只是一份学习笔记，只供医学生和医务工作者的学习交流使用，总结过程中因资历所限难免有不足之处，欢迎批评指正，请关注更多后续专题内容，谢谢！
