今天在老家的时候，想着家里厨房和厕所、洗澡房的电路坏了，要重修。继而想到希望明年能够建新房，那就得扩建，扩建就要占用午后的荒地，可是那荒地潮湿异常，房子建在上面会不会下沉呢?那人住着岂不是很危险？刚下的高铁，每次坐高铁时总会想着这趟会不会哪个地方出问题，脱轨了怎么办？
我的确胡思乱想，可是一想着，若是有人真的没有负责好自己的分内之事，那真有可能发生各种意外。
正好读到了这一章节，表示人人都会犯错。这是我们需要承认的。
知识，早已让我们不堪重负。请承认，我们每个人都会犯错；请承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。
作者讲了很多故事，都是很复杂的事，他觉得世界已经从非常复杂到更加复杂了。无论是在医疗行业，还是在其他领域中，一些工作的复杂性远远超出了个人可以掌控的范围，即便是最能干的超级专家也难免会犯错。
譬如，我们的身体能够以13000多种不同的方式出问题。在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理操作，而每一项操作都有风险。
作者思考：如果专业分工都不足以解决问题，那该怎么办？如果超级专家都会失败，我们还有其他什么办法吗？
作者看到了答案，来自一个和医疗完全没有关系的领域。
谈及坠落的“飞行堡垒”，那么厉害的少校飞行员居然没有成功试飞，不是因为飞机的问题，而是无论他的记忆力有多好，飞行技术有多高超，都不能保证自己可以在飞行的各个阶段准确无误地完成所有操作，他忘记一项简单但又重要的工作。
后期，各专家制定对策，编制了飞行索引清单。使得原本要破产的波音公司活了。
在这一实例中，在复杂的环境中，专家们要应对两大困难。
第一种困难：人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。
第二种困难：人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。
对于第一种困难，我面对满教室的领导和同事上课时，有时候会紧张，忘记某些程序和语言，这个时候，我就需要瞄一眼教案。来提醒我自己。而第二种困难带有一些侥幸心理吧，后面作者有说到简单问题，这种情况尤其在自以为是简单的问题上出现。
比如说，我以为那个调皮小孩子一个人待着不会有事，可是没想到他居然在干燥的地板上滑了一跤，把门牙磕坏了。所以我觉得，身体出问题的方式可能比作者说的数字还多。
如同教案一样，清单似乎能帮人们解决那两大困难，清单会提醒人们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法，而且是一种高水平绩效的纪律。
针对这“高水平绩效的纪律”这一说法，是因为，在他们的努力革新下，清单革命在医疗业行动，清单所产生的益处，直接作用于，降低了医疗感染和死亡事故，节省了医疗成本。
这些分析和改变都源于，是否抓住了问题的关键点。关键也就是清单的核心所在，清单从来不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。抓取关键。
所以，我之前想的那些坏事情，解决办法就是，他们有例行的清单。
