今天为公司安全教育准备素材，看到这样一个安全教育经常援用的案例，心有所感。
在巴西海顺远洋运输公司的门前，立着一块高5米宽2米的石碑，上面用葡萄牙语记载了该公司40年前发生的一场海难事故。事故发生后，当该公司派出的救援船到达出事地点时，这艘“环大西洋”号事故海轮已经消失了，上面的21名船员不见了，海面上仅剩一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。
赶到沉船地点的救援人员，任谁也想不明白，在这个海况极好的地方，究竟是什么原因导致了这条当时号称最先进的海轮最后沉没的。有人发现救生电台下面，绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，有21种笔迹，记载着从服务生，水手，到船长等21人在沉船前的一些日常细微举动。正是这张纸条让事故的真相大白。
遇难的21名船员都在纸条上留下了他们最后的一句话，每一句话记录了他们犯下的每一个既是微小却也是导致船毁人亡的错误。纸条上的话令人记忆深刻：“我们每个人都犯了一点点错误，但酿成了船毁人亡的大错。”
透过这些话我们仿佛能看到：一名水手出外购买了一台明显存在安全隐患的台灯带回到船上使用（规定船上不能配备台灯），但是没有被制止或者提示，一名服务员随手打开这盏台灯，然后离开了房间。而恰巧的是，这个房间里的报警器又被刚刚拆除，而恰巧此刻那些本应安全巡视的值班的人员全都漫不经心（给安全检查工作留下死角）。
于是，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了火苗。随着火势的不断蔓延，房间电路电器开始融化烧断，出现跳闸，但船上的电工却对非常明显的危险信号习以为常，甚至问也不问，就随手把电闸闸合上（渎职）。当烧焦的气味传了出来后，一些人，尽管感觉到异样，却并没有引起必要的注意。最要命的是，船上的消防与逃生设施也正好都坏了，而正是这些正好和恰巧，导致这艘船上所有的人最后无奈地面对一场突如其来的火灾，船只烧毁，人们全部葬身海底。待救援船队赶到时，一切为时已晚。
一个看似微不足道的小错误，叠加在一起，经过一系列连锁反应，终于导致了一场无法挽回的沉重悲剧，看似偶然，却是必然。错误的形成，正是源于这艘远洋海轮上的安全管理体系产生了严重的问题。船上每一位本可以发现问题的人们，都只是各扫门前雪，或漠视纪律或玩忽职守。长期以来管理上的缺位和漫不经心，导致安全这个话题对于他们来说，不过是一种流于形式的口号，而非一种必须要严格认真执行的措施，这样带来的安全管理隐患或漏洞，直接导致的结果便是事故与悲剧的发生。
当然，在很多造成令人扼腕的遗憾的悲剧中，其原因交互纠缠，往往是难以一一厘清的。但很多悲剧的导火索在被点燃至引爆的过程中，被其中的人们无一例外地忽略忽视掉罢了。在这个引发事故的导火索链条中，哪怕只有一个人尽到了责任，那么这场灾难就可能不会发生！
人生在世，谁能无错。我们在无意间，可能会犯下许许多多看似无伤大雅的小错误，当这样的错误越来越多， 滴水成溪，量变导致质变，便往往催生出一个无法挽回的大错误。有些悲剧，往往不是由某一个人促成的，而是由许许多多的人犯下了许许多多的小错叠加以后促成的。
其实这些船员的错误在我们日常工作和生活中也似乎随时可见。这也是人性的弱点，当每个人所犯的错误，在他们眼中都只是一点点而已的小错误时，其良心多半不会遭遇明显的刺痛和被谴责，而这样的错误一旦持续蔓延一个人的生活里，他的生活必然越来越糟，蔓延在工作和团队里，不发生事故是偶然的，发生事故却是必然的。
曾在网上看过这样一句话：“雪崩时，没有一片雪花是无辜的。”其实，在很多悲剧面前都是这样，每个人的那一点小小的自私、懦弱或优柔寡断或随大流心理，都有可能使自己成为一出悲剧的推波助澜者，造成无法估量的严重后果。
