前言
2024年是新中国成立75周年，也是新中国民航事业开创75周年。习近平总书记指出：“对历史进程的认识越全面，对历史规律的把握越深刻，党的历史智慧越丰富，对前途的掌握就越主动。”为更好回顾世界和中国民航安全发展的历程，总结民航安全管理的理念和方法，准确把握民航安全演变趋势，科学认识民航安全工作规律，民航局航空安全办公室组织中国民航大学、中国民航科学技术研究院、中国民航管理干部学院等科研院所，对近20年来的中国民航运输航空严重征候、运输航空责任征候、运输航空机务原因征候、通用航空事故，以及世界民航运输类航空事故、世界民航安全管理理念和方法演变情况等6个方面开展了专题研究，形成6份航空安全系列专题分析报告。
航空安全系列专题分析报告通过对近20年或更长时间民航安全事件信息和数据的收集、整理，重点运用国际民航通用的“人机环管”四要素、系统安全等理论，HFACS、STAMP、SHELL、行为安全2-4等模型，以及SPSS、热力图、散点图、箱型图等数据分析工具，严谨深入、定量定性分析了民用航空典型不安全事件形成和演变的关联性与规律性，揭示了事件发生的内在机理和外在诱因，归纳总结了民航安全的态势、特点和规律。在此基础上，对航空公司、机场、空管以及局方的安全管理和治理提出了有关建议。
由于民航历史案例的详略程度、有关规章的历史变化以及编写人员水平有限，报告难免存在疏漏与不妥之处，敬请提出宝贵意见和建议。
民航局航空安全办公室
2025年1月
一、背景
（一）研究背景和意义
航空安全始终是我国航空运输业快速健康发展的决定性因素，保障飞行安全是航空业工作的重中之重。各类不安全事件调查和事故统计数据表明，超过80％的飞行事故都与人的因素密切相关。
根据《中国民航航空安全报告2023年》数据，2023年中国民航共完成运输飞行1220.89万小时，492.19万架次，通用航空飞行142.65万小时，310.05万架次。2023年中国民航共发生事故11起，其中运输航空事故0起；地面事故0起；通用航空事故11起（较大飞行事故1起，一般飞行事故10起），涉及人员死亡的通用航空事故7起，死亡12人；报废航空器11架。
此外，2023年中国民航共发生征候576起，其中运输航空征候556起（运输航空严重征候4起，运输航空一般征候546起，运输航空地面征候6起），通用航空征候20起。从下面的表格中也能够明显地发现：2014-2023年期间机务原因和机械原因（分别为26起和198起）所造成的征候也是居高不下（如表1所示）。
由此可见，机务领域作为保障飞行安全的主要运行领域之一，在保障飞行安全运行方面扮演着至关重要的角色。针对机务不安全事件原因进行量化分析和评价具有重大的现实意义，能够从中找出人的因素的关键原因和联系，为今后避免或者缓解这类风险提供有益的借鉴作用。
任何活动只要有人的参与，就不可避免地存在出现人为差错的可能性。但是作为个体而言，一线人员往往会忽视或不重视自己身上的人的因素，因此当代的安全管理理念要求航空业管理层从系统和组织层面关注人的因素，这里需要明确的是本研究以人为差错和违规行为
作为基础，聚焦不只是针对人的一些因素，而是从管理组织层面研究人的因素所存在的环境，从管理组织层面解决这些所存在的问题，这样才能从系统角度更好地实施安全管理，降低和减少不安全事件的发生。
表1 2014-2023年运输航空征候按主要原因统计
年度飞行
机组
客舱
机组
机械机务空管地面
保障
天气
意外
航务军方管理其他合计
201414 152222239 10304
201515 196216294 13365
201615 353525416 13512
201715 231419490 1 21574
201817 1922474691 126584
2019182263234454 130570
20207 154119383 19439
20217 132166461 1 8559
20222 131 43230 3292
20232 202241486 12556
合计1122198262133239221241354755
关于人的因素的文章实际上在国际民航界已经是铺天盖地，通过近20年的发展，国际民航组织（ICAO）已经公布了许多有关人的因素的指导手册。众所周知，人的因素集成到航空公司的安全管理体系（以下简称SMS）非常重要：没有好的人的因素项目，安全管理将会非常困难。如果所有的管理和一线人员没有充分理解人的因素原则和应用，以支持良好的安全文化建设，那么SMS不太可能实现其有效安全构建和管理的全部潜力。人的因素项目可以帮助减少人为差错和有益补充SMS的设计。
航空维修维护领域也涉及到大量的人的因素问题。毕竟维修技术员比大多数其他工作岗位更可能会在高度密闭的空间工作，在寒冷或闷热的环境中开展业务活动，而且这些工作消耗体力。有时维修技术员通常需要花更多时间来准备文档和各种预备工作。此外，机务工作需要良好的沟通和协调，但言语沟通交流可能因为机场噪音水平和使
用耳罩而受到影响。同时维修工作经常涉及到故障诊断和在时间压力下解决问题（以避免航班晚点或飞机无法按计划放行），往往更多时候也是在晚上或凌晨工作，所有这一切都涉及到人的因素，从而进一步影响到组织的安全管理设计和架构。
在航空公司维修领域，越来越强调差错管理作为组织SMS一个不可或缺的组成部分。其中维修机构面临的一个重要问题是如何鼓励披露维修不安全行为，维修人员的日常工作可能出现大量的不安全行为，但是对于管理层仍然是未知的。相比之下，飞行员的工作在快速存取记录器，驾驶舱语音记录器和飞行数据记录器上都会实施仔细的监控，企业往往可以在第一时间就针对飞行员的行为采取必要的风险管控措施。
国内民航对机务人的因素的研究起步较晚，1992年，当时的中国民用航空总局对维修中存在的人为差错问题进行了统计。1998年，《民航人为因素问题研究》课题获批，促进了机务维修人为因素问题的分析与研究。2000年4月3日，当时的民航总局在《关于开展人为因素研究工作通知》中提到，将“人为因素研究及其应用”列为一项重要的科研项目，中国民航总局安全技术中心（如今的航科院）也组织开展了《民航人为因素研究及应用》课题研究。2001年，总局建立了“民航人为因素”课题组，并在科技部立项。2002年5月1日，民航总局飞行标准司下发了咨询通告《民航人员的维修差错管理》(AC-121-007)。
实际上，我们以前一直称呼为“人为因素（Human Factor）”这一词，在我国的航空史上发展历史并不长。我们一直认为对这个舶来品英语的翻译应该为“人的因素”，似乎更为恰当，因为在这因素中有些是人本身具有的，而不需要“为（作为）”的。人的因素一词是指大多来自人类科学的心理学、人类学、生理学和医学等知识，这些科学知
识应用到航空业设计、施工、操作、管理和维修产品和系统等多方面领域。这种科学知识的应用目的是试图减少人为差错的可能性。比如把人的因素知识应用于事故调查的目的是不仅明白发生了什么，更重要的是事件发生背后的原因。如果没有了解事故发生的原因，安全调查机构就不能得出有意义的结论，并提出行之有效的安全行动、风险缓解措施和建议的能力。
现在全球推行的SMS项目中，对于我国而言最关键的是风险识别和隐患排查程序，其中可以揭示潜在的或实际的差错和其根本的原因。比如风险评估和隐患排查中各级管理层是否考虑人的因素事宜；人的因素问题是否涉及风险；不同的差错类型是否识别其中的风险；是否考虑如高工作负荷或设备不足导致差错的工作场所因素呢？在正常运作的工作场所，是否考虑识别潜在的安全风险和人为表现；组织风险报告过程方便用户使用吗？组织识别那些对于安全或绩效影响最大的人的因素问题吗？是否有标准的流程进行调查和分析人的因素的问题？在隐患库（清单）中是否记录人的因素问题？组织是否记录如何解决这些人的因素问题？这些问题都是在机务领域日常运行过程中需要认认真真回答的问题。
SMS理论本质是风险管理，人就是风险分析中最重要的因子，对人这个系统的分析需要人的因素分析方法持续、深入的运用，而且人的因素分析方法自身也在不断创新和发展，从早先专注个体心理和行为，转向在个体所属的更大组织范围内强调个体，同时注意组织自身，通过系统的途径，强调个体、团队和组织三个层次上人的问题。安全是民航发展的生命线，是民航工作的永恒主题；而人是安全生产的主体，是保证安全的决定性因素。
综上所述，本研究将机务不安全事件（2007年-2023年63起和机务相关的征候／事件）作为研究对象，使用HFACS模型作为分析和评
价的标准，以期为航空公司和机场机务领域改进工作标准和工作流程，优化操作程序提供数据支持，从而达到预防不安全事件的目的。同时更为重要的是本研究将在这个模型的基础上，根据我国机务实际运行情况进一步进行创新分类标准和方法。
（二）研究目标
安全是民航业的生命线，如何不断提升航空安全水平是民航业的永恒主题。航空安全管理的手段和途径众多。在当今“信息为王”的时代，数据驱动的安全决策逐渐成为主流。国际民航组织第四版《安全管理手册》专门提出要发展安全情报--涉及利用安全数据和安全信息来形成可转化为行动的见解，组织机构的领导层可以利用这些见解来做出基于数据驱动的决策，包括做出与最有效和高效地利用资源相关的决策。
本研究收集整理了63起和机务相关的不安全事件（征候），使用HFACS模型进行分析。研究主要实现以下目标：
（1）安全管理的目标之一是实现安全风险的源头防范。为了实现这一目标，就必须对不安全事件进行“根原因”分析。民航局Safety网当中的原因分类包括天气意外、飞行机组、客舱机组、机务、空管、地面保障、机械、航务、管理等方面，整体而言比较宽泛，我们在此基础上对上述原因进行细分分类，如机务人员原因指的是违规还是差错，差错是技能差错还是决策差错还是知觉差错。不同的“根原因”会导致整改措施或纠正预防措施不同，所以根据本次机务不安全事件数据的统计分析，针对“根原因”进行进一步的分类分级。同时，详细全面的“根原因”分类分级也有助于从大量的安全信息中摸索出事件规律，找到共性问题，为机务领域安全管理决策提供有力支持。
（2）以往针对机务领域不安全事件的分析基本上都是针对单个事件“见子打子”，“根原因”之间的内在逻辑不强，缺少关联性特点的
明确阐述。安全管理的另一个重要目标是实现安全风险的预防管理。预防管理，与中医当中的“治未病”道理相似，就是在未真正发生“疾病”（即具有严重后果的不安全事件）之前可以发现征兆和端倪，进而掐断发病（事故链）的进程。整体而言行业目前基本上是以结果为导向的预警，希望通过本次研究机务领域不安全事件发生发展的内在逻辑，实现真正的“以过程为导向”的安全预警。
（3）根据本项目数据离散性、变量判读经验依赖度高、变量个数不多，样本容量不大的特点，比较适合采用“交叉表”方式进行相关性分析，同时热力图辅助呈现分析结果，并主要提取极其重要（排名前三）的变量进行分析。其中本研究的重点是想希望分析机务领域不安全事件中从人的因素到组织因素演变过程的联系和发展路径问题。
人的因素在航空界已成为普遍接受的术语。从根本上说，人的因素的目标是优化操作人员、技术和环境之间的关系。如果简单搜索一下互联网，有关于人的因素的定义揭示了许多类似但略有不同之处。一般都有两个共同点：1、人的因素涉及许多学科体系、理论和概念的应用，主要涉及人类的科学（比如心理学等）。2、目的是打造人的最佳特性和系统设计（训练、程序、管理等）最佳特性之间的接口，以便消除或至少减少操作中的差错。
对机务人员不安全行为的管理离不开对不安全操作行为，其中包括差错和违规行为的具体分类和分析，并实施科学量化评价。由于人的因素本身就具有复杂性和不确定性，使得目前在机务安全领域研究中人的因素虽然被考虑在内，但往往非常宽泛，缺乏对机务人员个体操作行为特征的精细刻画表达和量化评估，不能溯源不安全操作行为发生的类别和深层次原因，因此通过本研究的数据采集和分析，对机务人员不安全操作行为实施量化评价，以实现对机务人员行为进行科学有效的评估，为航空公司和机场开展有针对性的风险管理和针对性
训练提供依据；同时也针对不安全事件调查提出相应的改进建议。
二、数据来源
本研究对2007-2023年国内发生的63起机务原因运输航空征候进行分析，数据资料来源于中国民用航空局，包括27起地面碰擦事件、11起携带外来物起飞事件、7起错漏装事件、6起超标放行事件以及其他事件。
三、整体情况
据统计，机务原因运输航空征候发生历年情况如下图表所示。2015年机务原因的运输航空征候起数最多，见表2，为11起（占比10.4％）。机务原因运输航空征候趋势呈现“波浪”型形态，2007年是第一个波峰，2015年是第二个峰值，如图1所示。2017年后征候数据呈上升趋势，在2020年后再次下降并在低位运行，可能与2020年爆发的疫情，导致航班数量减少有关。
表2机务原因运输航空征候历年发生情况表
年份2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
征候起数8401201 8 11 8
年份2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
征候起数3346211
图1机务原因征候历年发生情况趋势图
四、统计分析
（一）机型统计分析
按照事发机型进行统计，63起（其中有两起事件涉及2种机型）机务原因征候事件中，与空客机型有关的为25起（38.4％），波音机型有关为39起（60％），另有CRJ-900机型1起（1.6％）。机型中B737NG为24起（36.9％），A320FAM为20起（30.7％），B737CG为5起（7.6％）。
表3机型机务原因征候起数统计表
空客飞机征候起数波音飞机征候起数
A320FAM20B737NG24
A3305B7473
A3400B7572
A3500B7670
B7771
B7871
MD-111
MD-901
B737-81
B737CG5
J 飞机 征候起数
CR
CRJ-9001
（二）征候类型统计分析
按照征候类型进行划分，地面碰擦事件28起（44.4％），携带外来物起飞11起（17.5％），错漏装7起（11.1％），超标放行6起（9.5％）等，如图2、图3和表4所示。地面碰擦导致的征候事件几乎占到所有征候事件的一半，是排名第2和第3事件总和的1.6倍。
表4机型机务原因征候起数统计表
征候类型起数征候类型起数
地面碰擦事件28CAD超期1
携带外来物飞行11MEL“0”项未执行1
错漏装7疑似地面碰擦1
超标放行6
机械故障3
外来物损伤3
机械诱因机组处置不当2
图2机务原因运输航空征候类型
图3 机务原因运输航空征候类型分布图
（三）飞机机体损伤影响后果情况统计分析
因为机务原因运输航空征候事件的定性与飞机损伤情况有关，共导致飞机损伤超标的事件35起，其中地面碰擦占28起、外来物损伤3起、携带外来物飞行占2起，错漏装1起，疑似外来物击伤1起。
目前征候标准中“航空器与航空器、设施设备、车辆、人员或其他地面障碍物刮碰导致航空器受损”对于飞机是否损伤为主要判定依据，因此造成飞机损伤的机务原因运输航空征候事件，主要集中在地面碰擦事件。
（四）季度和月度统计分析
按照季度进行统计划分，将机务原因征候分为一年四个季度统计，其中第三季度发生次数最多（如图4所示），达到20次，其余季度比较平均分别为第一季度16起，第二季度13起，第四季度14起。对月度进行细分，可发现7月份发生的次数最多为12起。原因可能与中国处于北半球，7月运行处于气温骤升阶段，叠加强对流天气和旺季暑运航班量陡增，造成运行中人员疲劳和忙中出错的情况发生。
图4季度和月度统计分析
表5月度统计分析
月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月 10月
起数63735512355
月份 11月 12月
起数 36
（五）事件类型分析
1．地面碰擦事件分析
对28起地面碰擦事件进行分析，对差错类型细分主要有航空器与特种车辆8起（25.9％）、航空器与航空器碰擦6起（22.2％）、航空器与地面勤务车辆2起（11.1％）、航空器与工作梯架4起（11.1％）、航空器与桥载电源电缆3起（11.1％）。从工作时段进行分析，发生在航
另外1起也和工具缺陷有关。部分事件涉及天气照明条件不足，这也
影响了一线人员对空速管套的识别。
6起都是单个空速管套未取下，后果都造成飞机一侧空速指示不正常，A320、A330飞机可以转换到备用位，不影响飞机的后续操作，但是B737没有这样的功能，一侧空速故障会一直存在，很可能造成飞机返航。
人员随身工具的携带飞行事件也发生了4次。这类工具维修人员应随身携带，容易出现被随手摆放，遗忘带走，清点不及时等个人管理不到位情况，早年部分单位都未将这类工具纳入单位的统一管理。4起事件中有1起手电遗留造成了飞机损伤，另外3起没有造成后果但是存在隐患。外来物如果遗留在飞机关键系统可能会有较大的风险和隐患。
从年度分布的情况来看，2016年后没有个人工具导致的事件，经分析认为应是在2016年后对征候事件的标准进行了修订。民航局将携带外来物飞行的条款调整为：所携带外来物遗留在在关键区域才定性为征候。目前依然有携带空速管套起飞定性为征候的条款，但近期行业再未再发生该事件，说明行业内各单位针对空速管套遗忘取下的管控措施取得了良好效果，比如机务领域采取的一些管控措施包括：
（1）多家单位明确要求航前必须使用工作梯人工接近取下空速管套，并对空速管进行检查；
（2）飞行和维修单位都加大了这类事件的风险提示和安全教育，并持续开展规范操作监督检查；
（3）机组对航前检查执行到位，和维修人员的交接工作执行到位；在组织管理方面，复核机制等发挥了有效的作用等。
3．错漏装事件分析
错漏装是仅次于携带外来物飞行，排在第3位的维修原因相关的
征候事件。
航空器相关的维修活动中，涉及大量的各类部件拆卸和安装工作以及部件接近的工作，这些部件的拆装和接近工作所涉及的前期开工前的准备、接近部件完成的相关工作、拆装后的测试工作、收尾及可能的交接工作组成了部件拆装全过程的各个重要环节。各个环节工作实施过程中都有可能出现错、漏安装、安装不到位、测试不到位、收尾不到位等差错，本报告中将这些差错都归类于错漏装这个类别。
7起错漏装相关的征候事件中，有6起都和安装阶段有关，涉及错误安装、安装不到位、调节校装不到位。有1起还涉及测试（和安装阶段，涉及到两个阶段）不到位。1起事件是收尾阶段工作不到位。
安装阶段工作步骤复杂、是最容易发生差错的阶段。7起中有3起错漏装差错是复杂不常做的工作、1起是复杂常做工作，其他3起都是简单工作。
表11错漏装阶段
类型起数
准备阶段0
安装阶段6
测试阶段1
收尾阶段1
交接阶段0
7起错漏装事件中有4起是航线维修部门在航后完成，这些航后排故工作都是在夜间完成，次日都有航班执行。可见航线航后完成与部件拆装相关的重要排故工作风险较高，需要得到充足的时间、充分的开工前准备、重点关注、有序组织。另外3起是在定检维修过程中发生。
表12工作阶段
类型起数
定检3
航后4
航前0
短停0
从对飞行安全影响程度来看，错漏装类别的差错导致的征候事件对飞行安全带来的威胁最大。
7起事件产生的影响都发生在航空器正式运行工作期间，其中3起发生在起飞爬升阶段、1起发生在起飞滑跑阶段、1起发生在进近阶段，这些都是飞行操作的关键阶段，出现故障对飞行人员操作带来较大的影响。另外2起发生在巡航阶段，也造成机组空中关车和机舱释压紧急下降操作。
从后果来看，7起错漏装事件导致3起发动机空中停车，1起发动机地面停车、1起空中释压、2起飞机损伤；导致3起返航、1起备降、1起中断起飞。对飞行安全和运行都造成了严重的影响。
表13错漏装事件的后果
类型起数
空中停车3
返航备降4
中断起飞1
地面停车1
飞机损伤超标1
另外，部分错漏装问题比较隐蔽，不是马上显现，而是会在飞机运行一段时间后才产生后果，7起错漏装事件中的2起属于这种情况。
4．超标放行事件分析
超标准放行事件共计6起，其中5起事件在同一机场（非基地站），同一时间段发生，由于该机场在运行期间受到冰雹侵袭，受特定环境和当时机场维修人员能力影响较大，且存在维修人员知识不足，飞机所属航司的机务维修控制中心MCC支持不到位、未按手册完成飞机雹击后损伤情况检查，导致超标准放行。另外1起超标准放行也是在非基地站机场发生。
5．机械原因事件分析
涉及机械原因或机械故障的事件共有5起，2起发生在巡航阶段、2起发生在关键的着陆阶段、1起发生在滑行阶段。
其中仅涉及机械原因有3起，主要是由于部件制造厂家设计缺陷导致。3起中1起涉及A320前起落架的部件可靠性不高的问题，起落架制造厂家已发布多次改装，但是问题依然没有得到彻底解决。
另外，有2起事件是由于飞机在运行过程中发生了机械故障，而飞行机组未能参照SOP进行正确处置和决策。所涉及的是空调增压和起落架系统，都是飞机的关键系统。其中1起导致飞机紧急下降并备降。这2起事件都属于基于知识的差错类型。
6．外来物损伤飞机
外来物损伤飞机事件一共3起，其中1起涉及飞机勤务工作设备上部件脱落损伤飞机，1起涉及人员未正确使用工具设备导致飞机损伤。1起是滑行道外来物。
（六）地理分布统计分析
依据局方相关文件，以严重征候发生空间位置即地面上和飞行中为划分原则。地面发生的事件，组织调查单位为事发地管理局；飞行中发生的事件，组织调查单位为飞机碰撞地面障碍物所在地管理局、事发时对飞机实施空管服务单位所在地管理局、起飞鸟击所在起飞机
场的所在地管理局或飞机降落点所在地管理局。
根据事发地管理局统计，华东地区管理局调查征候28起，华北管理局调查征候16起，中南管理局调查征候7起，东北管理局调查征候2起，西南管理局调查征候8起，西北管理局调查征候1起，新疆管理局调查征候1起，如图5所示。
各个地区管理局发生的征候数量与该地区运行量息息相关，比如2023年华东地区起降架次高达309.0万架，中南地区起降架次为290.1万架，西南地区起降架次为214.5万架，华北地区起降架次为150.5万架，其余地区的起降架次均低于100万，新疆地区的起降架次最低仅为52.7万架。鉴于征候数量又和调查的具体地点有关，各地区的起降架次与发生机务征候数量不具备一一对应关系。
图5各地区管理局调查征候起数
（七）阶段统计分析
根据有效资料记录统计并按照机务原因航空征候发生各阶段划分，
得到事发阶段统计表，如表14所示。大部分的机务原因运输征候发生于航线维修工作和航空器勤务工作中，航线维修工作28次（49.1％），航空器勤务25次（43.9％）。对航空器勤务工作阶段进行进一步分析，发现其中送机阶段13次为最高（22.8％）。数据表明相较于定检，航线更容易发生运输航空征候。
需要指出的是以上分析数据，在此类统计中去除了纯机械和飞行员操作问题，也去除了2起外来物损伤事件，总计分析了63起事件中的56起事件。
注：虹桥机场两机相撞因涉及两架飞机，一架送机和一架接机，分别记录了一次。
表14影响阶段类型
发生阶段征候数详细划分征候数
航前阶段6
航线维修工作28短停阶段8
航后阶段14
定检维修工作3定检阶段3
送机阶段13
接机阶段2
航空器勤务阶段25停场牵引4
除防冰2
其他4
其他1工程管理1
（八）维修单位分类
依据维修单位类型进行区分，其中航司维修单位发生的机务原因运输航空征候发生42起，机场机务发生17次。
对其中发生事件类型进一步分析发现，机场机务发生的事件中依
据局方相关文件以严重征候发生空间位置即地面上和飞行中为划分原则，地面发生的事件主要为地面碰擦（8）、携带外来物（4）和超标放行（5），主要以勤务工作和短停检查期间，说明机场机务的勤务保障、规范维修和非例行飞机检查、安全风险管控水平仍需提升。
五、机务原因征候事件挖掘分析
本项目研究根据HFACS模型对机务原因运输征候事件中的人的因素进行深入分析。在共计63起机务原因航空征候中，其中有5起为机械原因，3起事件的调查报告中没有进行详细分析，因此在进行HFACS模型分析时将以上8起事件剔除，即对55起事件从维修人员直接原因、间接原因、根本原因和根源原因对应维修人员的不安全行为、不安全行为的前提、不安全的监督管理和组织因素进行统计分析。
有关于HFACS模型的具体内容请参考附件。
（一）直接原因分析（不安全行为）
在55起机务原因征候事件中，机务人员的直接原因总频次共计108次，详见表15所示。其中“违规（未按规定实施）”出现的频次最多为42次（76.36％），相比基于技能的差错中对“注意力分散／工作中断”、“省略／遗漏工作步骤”和“操作技能不佳”分别出现7次（12.73％）、14次（25.45％）和8次（14.55％）。根据统计可以发现，机务原因征候发生的原因与按维修工卡和手册、维修规范实施维修有着紧密关系，反映出违规的情况在机务维修中仍然存在，另一方面也说明，目前机务维修中手册、程序、规范已日渐完善，如按照规定实施维修工作，可能可以避免76.36％的违规行为发生。其次是工作流程的中断和工作环境也会对机务维修工作造成一定的影响。
表15直接原因频次（不安全行为）
直接
原因
（不
安全
行
为）
差
错
类
基于技能
29
43.8%
注意力分散／工作中断712.73%
省略／遗漏工作步骤1425.45%
操作技能不佳814.55%
基于知识／决策
22
40%
紧急情况反应错误／超出能力范围1120%
缺乏相关工作经验／训练1120%
缺乏系统原理知识00%
基于知觉
11
7.14%
错误识别／感知712.73%
未能及时感知／探测47.27%
违
规
类
习惯性违规
2
3.64%
多次偏离工卡／维修手册00%
多次未按操作／维修规范操作11.82%
多次未按规定／流程及程序操作11.82%
偶发性违规
2
3.64%
偶然违反规定／程序00%
偶然违反工卡／手册／维修规范23.64%
违规（其他）
42
76.36%
违规（未按规定实施）4276.36%
图6直接原因分析（不安全行为）
注：关于违规行为的归类，本次HAFCS分析过程中，对于只要调查报告和调查建议中写过违反相关的程序规定和手册执行要求标准的就定义为违规。不再把是否是“故意的”作为主要考虑的判别因素。对于是习惯性违规，还是偶发性违规，如果报告里没有相关的详细调查分析信息，不能进一步判别的，就统一定义为“违规（其他）”。
（二）间接原因分析（不安全行为的前提）
在间接原因（不安全行为的前提）中，见表16，出现频次最多的是“安全教育／培训／学习不足”出现17次（30.91％）；其次是沟通协作方面，如：“团队内协同合作失误”16次（29.09％）、“缺乏外部沟通协作”14次（25.45％）。如果“安全教育／培训／学习”不到位，在工作中没有养成严格按照维修手册、工卡及维修规范实施工作的良好习惯，不知道可能会发生的风险，工作中很容易产生偏差，对维修工
作中存在的风险不能进行有效管控，增加了不安全事件发生的可能性。同样，维修工作中团队内外的沟通和协作也非常重要，大部分的维修工作项目都是要通过团队合作的模式完成。沟通不畅可能导致信息传递不佳，人员错误理解，造成不安全事件的发生，如几起飞机遭受雹击受损后违规放行的事件，都存在人员“安全教育／培训／学习”不到位的情况，在处置极端天气航班运行时，没有做好风险评估工作，在公司与机场机务的外部沟通协作上也出现问题，在知晓机场放行人员技术能力不能正确处置当时飞机损伤的情况下，没有及时做出决策予以支持，按照机组要求，协助飞机起飞。
表16间接原因分析（不安全行为的前提）
不
安
行
为
的
前
提
维修
人员
状态
精神／心理
状态
情景意识缺失23.64%
压力（运行、时间）1120%
自满／过度自信23.64%
赶工／回家心理（自我）814.55%
精神疲劳00
生理状态身体疲劳35.45%
带病作业00
酒精／服药影响11.82%
人员
的因
素
个人准备安全教育／培训／学习不足1730.91%
资质／授权712.73%
个人休息／准备不足11.82%
团队工作
管理
团队内部信息沟通传递不佳1221.82%
团队内协同合作失误1629.09%
缺乏外部沟通协作1425.45%
工作
环境
物理环境光照不足（夜间作业）1018.18%
高噪音／毒害物质影响00
条件 不利天气雨／雪／大风／高温1425.45%
工装设备
设施
设备、设施不足／机场硬件缺陷35.45%
不适合的工装／工装不足或缺陷1018.18%
技术条件工卡／程序操作性不强35.45%
设计不合理（飞机系统／部件）23.64%
图7间接原因分析（不安全行为的前提）
（三）根本原因分析（不安全的监督管理）
在根本原因中（不安全的监督管理），见表17所示，出现频次最多的是“监督／指导实施不到位”出现25次（45.45％）。严格地监督管理有助于确保维修工作符合程序规范的要求，有助于维修人员养成良好的维修习惯，有助于提升维修质量。规范的维修工作是减少人为责任原因事件的关键，如：发生的几起航空器携带外来物飞行的事件，都存在维修工作监督不到位的情况。另一方面，航空器维修工作所涉
及的项目多，经常会出现复杂或不常做的工作，此时就需要进行技术支援和指导，该类工作若缺乏应有指导，可能会发生后果比较严重的事件，如两起因错漏装导致的发动机空停的事件都存在执行工作中，指导不到位的情况。
表17根本原因频次分析（不安全的监督管理）
不安
全的
监督
管理
生产组织不到位人员安排／匹配不当59.09%
工作量大／时间不足23.64%
工作计划／准备不足／安排／组织不
合理
1018.18%
监督不充分适合的培训提供不足712.73%
未能提供技术文件／数据／程序11.82%
监督／指导实施不到位2545.45%
未能纠正已知问题纠正措施未全面落实23.64%
忽视存在风险712.73%
未能纠正不当行为／识别危险行为59.09%
监督违规允许无资质人员完成工作23.64%
监督任务过多00%
监督人员资质能力不足00%
图8根本原因分析（不安全的监督管理）
（四）根源原因分析（组织因素）
表18根源原因分析（组织因素）
组
织
因
素
资源管理设施／设备资源不足23.64%
人力资源不足35.45%
资金资源不足00%
组织氛围安全敬畏心／价值观缺失23.64%
安全氛围欠缺（风险意识／手册意识淡薄）814.55%
组织政策机构设置00%
组织过程管理规定／程序有缺陷1934.55%
维修工卡／手册不完善／缺失47.27%
规定措施执行组织不力814.55%
疏于对资源、氛围和程序的监管和检查814.55%
在根源原因中，见表18，出现频次最多的是“管理规定／程序有缺陷”出现19次（34.55％）。19次事件发生在2017年前的有16起，说明规定和程序已逐步完善，发生在2017年后的3起事件，均为“地
面碰擦”类型事件。地面碰擦事件中暴露出“管理规定／程序有缺陷”的情况，可能与航班量迅速增长，新建机场投入运行后，航空公司对运行环境变化的风险评估不足，未提前制定管控措施，并固化入相应的程序规范中，如两架飞机在同时进出港，因路线呈收敛导致间距变小所发生的碰擦事件；牵引A330飞机误按照间距较小的A320飞机线路实施的碰擦事件；疫情期间飞机特殊停放后，路线选择错误的碰擦事件，都有运行环境变化后没有及时进行风险评估的原因。
图9根源原因分析（组织因素）
针对以上数据分析，我们总结如下：
（1）HAFCS从组织事故的角度出发，全面系统地清楚分析各个层面对不安全事件发生导致因素，能够对整个维修组织管理逐个层面分析，看清问题发生的全貌。为找到导致不安全事件发生的关键点，
同时也为找到主要的关联原因，进而为准确全面系统改进、整改到位、
防止问题重复发生提供有效的分析工具。
（2）HFACS提供了一个框架，帮助调查人员系统地识别不安全事件中的各个层级的人的因素，包括不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全监督和组织影响，考虑到中国的具体实践，特别是机务领域有关数据的分析总结和汇总，本研究对该模型分析因素实施了中国式的改进和变革，部分事件分析中并没有相应的致因因素存在，但是即使相关事件中数量为0，也放在HFACS分析表格中。
（3）本项目对55份报告中进行分析，使用HFACS分析构架形成具有中国特色的机务领域中14类差错和43类导致促成因素，可以看出不安全行为中出现频次最高的是违规类中的“违规（其他）”，出现的频次是42次，其次是基于技能的差错类中“省略／遗漏工作步骤”出现频次是14次。这可以指导机务领域实施培训和干预措施，通过识别不安全事件原因，组织可以实施有针对性的改进。
（4）对于导致各类不安全行为发生的影响因素情况分析，我们发现“安全教育／培训／学习不足”、“团队内协同合作失误”、“缺乏外部沟通协作”、“监督／指导实施不到位”、“工作计划／准备不足、安排／组织不合理”、“管理规定／程序有缺陷”、“安全氛围欠缺”这些出现频次较高的各层面促成因素，推动组织通过分析历史事件来识别人员绩效和系统缺陷的重复趋势，从而做出数据驱动的决策。如果将HFACS分析构架形成的14类差错和43类促成因素的分析更加完整全面落实风险管控措施，维修机构将能够有效改进差错管理和减少不安全事件。
（5）HFACS框架可以作为指导未来事件调查和开发更好的事件数据库的工具，提高人的因素事件数据的整体质量和可访问性，今后也可以根据本项目所提出的差错类别和违规类别以及各类促成因素，设计出事件调查表，方便今后针对不安全事件可以打造理念一致的调
查模型，也便于局方根据维修不安全事件数据库的致因因素制定有效
的调查步骤和提出安全建议。
（6）有点遗憾的是本次分析的55份报告中，部分事件促成因素调查分析不全面、不充分，从而也未能在本报告中得以完整体现。
六、基于交叉图及频次热力图的关联量化统计分析
为了进一步研究不同类别的不安全行为和各个层面的致因因素之间的关联性，本报告应用交叉图及频次热力图的关联量化统计方法进行分析。
交叉表（交叉列联表）是统计学中常用的相关性分析工具，它以矩阵形式，同时描述两个或多个变量的联合分布及其结果的统计分析方法，此表格反映了这些只有有限分类或取值的离散变量的联合分布。交叉表法的起点是单变量数据，然后依据研究目的将这些数据分成两个或多个细目交叉表，可以画面的形式直观地提供两个变量之间的相互关系，可以帮助发现变量之间的相互作用（依赖结构）。卡尔·皮尔逊（Karl Pearson）首先在“关于应变的理论及其关联理论与正常相关性”中使用了交叉表。
交叉表具有如下优点：
1．交叉表的分析结果很容易直观地被理解；
2．明了解释和加强了调研结果与行为的联系；
3．一系列交叉表比多变量分析更有助于理解复杂的问题；
4．交叉表可减弱空格问题，这在多元离散变量分析中更突出；
5．交叉表将复杂的数据简单化。
同时交叉表也具有以下两点局限性：
1．如果需要考虑多个变量，样本容量就应相当大。因此，仅能对核心变量进行分析，很难确保对所有的相关变量进行分析，如果变量选择不适当，就会得出错误的结论。因此，对研究者而言，变量的选择要求很高。
2．交叉表分析只能用于有数据基础的变量分析，它描述的是变量间的关系，但不一定是因果关系。
综上，根据本项目数据离散性、变量判读经验依赖度高、变量个数不多，样本容量不大的特点，比较适合采用“交叉表”方式进行相关性分析，同时热力图辅助呈现分析结果，并主要提取极其重要（排名前三）的变量进行分析。
具体计算过程如下：
（1）第一步：将HFACS分析表中的各类不安全行为差错和违规，进一步细化的基于技能的差错、基于知识／决策的差错、基于知觉的差错、习惯性违规、偶发性违规、违规（其他）设为y；与各层面不安全行为的细化层级因素维修人员状态、人员的因素、工作环境条件、生产组织不到位、监督不充分、未能纠正已知问题、监督违规、资源管理、组织氛围、组织过程、设为x，分别做交叉图，并生成频次热力图。
（2）第二步：热力图检测，检查对应x为0或1时哪个为深色，判断正or负相关。
为深色，负相关（或绝对无关）；
为深色，正相关。
均不深色，有相关性但不强。
（3）第三步：选出深色，正相关前三项。
下面我们对于机务原因征候事件采用“交叉表”方式进行相关性分析，同时热力图辅助呈现分析结果：
（1）差错y2分析
图11：y2与x1～x10频次分布图
分别对y2与xi在0和1两个情况（即不发生和发生情况），进行频次的分析，如上图所示，颜色越深则代表同时出现的频次高，可以反应其相关性较强。在 情况下， 为正向相关， 为负向相关。
从上图可看出：与差错 （发生）相关性较强的因素为，人员的
素、工作环境条件、组织过程；
（2）违规y3分析
图12：y3与 频次热力图
图13：y3与x1～x10频次分布图
分别对 与xi在0和1两个情况（即不发生和发生情况），进行频次的分析，如上图，颜色越深则代表同时出现的频次高，可以反应其相关性较强。在 情况下， 为正向相关， 为负向相关。
从上图可看出：与违规 （发生）相关性较强的因素为，人员的因素、组织过程、监督不充分；
（3）基于技能的差错y4分析
分别对y4与xi在0和1两个情况（即不发生和发生情况），进行频次的分析，如上图，颜色越深则代表同时出现的频次高，可以反应其相关性较强。在 情况下， 为正向相关， 为负向相关。
从下图可看出：与基于技能的差错 （发生）相关性较强的因素为：人员的因素、组织过程、监督不充分。
图14：y4与x1～x10频次热力图
图17：y5与 频次分布图
分别对 与xi在0和1两个情况（即不发生和发生情况），进行频次的分析，如上图，颜色越深则代表同时出现的频次高，可以反应其相关性较强。在 情况下， 为正向相关， 为负向相关。
从上图可看出：与知识／决策差错 （发生）相关性较强的因素为：人员的因素、监督不充分、工作环境条件。
（5）基于知觉差错y6分析
图18：y6与x1～x10频次热力图
图19：y6与 x1～x10频次分布图
分别对 y6与xi在0和1两个情况（即不发生和发生情况），进行频次的分析，如上图所示，颜色越深则代表同时出现的频次高，可以反应其相关性较强。在 情况下， 为正向相关， 为负向相关。
从上图可看出：基于知觉差错 （发生）相关性较强的因素为：工作环境条件、人员的因素、组织过程。
（6）习惯性违规 y7分析
图20：y7与 x1～x10频次热力图
图21：y7与 0频次分布图
分别对 与xi在0和1两个情况（即不发生和发生情况），进行频次的分析，如上图，颜色越深则代表同时出现的频次高，可以反应其相关性较强。在 情况下， 为正向相关， 为负向相关。
从上图可看出：与习惯性违规 （发生）相关性较强的因素为：监督不充分、未纠正已知等问题、人员的因素。
（7）偶发性违规y8分析
图22：y8与x1～x10频次热力图
图23：y8与x1～x10频次分布图
分别对 与xi在0和1两个情况（即不发生和发生情况），进行频次的分析，如上图，颜色越深则代表同时出现的频次高，可以反应其相关性较强。在 情况下， 为正向相关， 为负向相关。
从上图可看出：与偶发性违规 （发生）相关性较强的因素为：人员的因素、组织过程、生产组织安排。
（8）违规（其他） 分析
图24：y9与x1～x10频次热力图
图25：y9与x1～x10频次分布图
分别对 与xi在0和1两个情况（即不发生和发生情况），进行频次的分析，如上图，颜色越深则代表同时出现的频次高，可以反应其相关性较强。在 情况下， 为正向相关， 为负向相关。
从上图可看出：与违规（其它） （发生）相关性较强的因素为：人员的因素、组织过程、监督不充分。
我们总结如下：
与差错相关性较强的因素为--人员的因素、工作环境条
件、组织过程
基于技能差错相关
性较强的因素为：
人的因素、组织过
程、监督不充分。
基于知识差错（相
关性较强的因素为
人的因素、监督不
充分、工作环境条
件。
基于知觉差错相关
性较强的因素为：
工作环境条件、人
的因素、组织过程
七、安全建议
民航局宋志勇局长在2022年8月月度安委会上发表了如下讲话精神：民航安全监管就是管人、管事、管组织、管系统。管人，主要是对民航安全生产单位的负责人、安全管理人员、专业技术人员的资质能力进行监管；管事，主要是对民航安全生产单位依法运行、专业技术人员按章操作的行为进行监管；管组织，主要是对包括航空公司、机场、空管等民航企事业单位履行安全主体责任的情况进行监管，监管重点主要是单位负责人和安全管理部门；管系统，主要是对民航安全生产单位的安全管理硬件系统和软件系统进行监管，具体讲就是对民航企事业单位的安全责任体系、规章手册体系、训练培训体系、设施设备体系和风险控制体系等进行监管。事实上，民航安全规章也是围绕管人、管事、管组织、管系统等方面来规范安全管理和安全运行活动的。这个方面要非常明确，安全监管不能把管人、管事、管组织、管系统割裂开来。
本研究提出如下安全建议，分成四个层面：
（一）组织管理层面
（1）各维修单位要从组织层面在全员形成安全第一的组织文化和正确的安全价值观，深刻理解敬畏生命、敬畏安全、敬畏规章三个敬畏的内涵，形成人人讲安全、个个敬畏安全的组织氛围，将安全第一作为维修工作决策出发点。
（2）各维修单位要把严格按照工作单卡、维修手册、维修规范完成工作作为防止人为差错发生的根本原则，推动一线员工养成严格按照工作单卡、手册规范实施工作的良好习惯。坚决克服经验来做主、手册放一边，不顾工卡手册要求，图省事、走捷径、随意干等不良工作习惯，消除习惯性违规对组织安全氛围的负面影响。
（3）各单位要建立所在组织中，组织层面、管理者层、维修实施者三个层面各个层次明确的风险意识。让各个层面各个层级清楚、熟悉所做维修各项工作中存在的各类风险，结合自己单位的特点，组织本单位对错漏装、碰擦、携带外物等各类风险的管控措施实施梳理和制定。将风险意识深刻落实并持之以恒在整个维修组织各个层面横向到边纵向到底，实施贯彻。
（4）安全教育案例学习，作为日常安全教育培训最重要组成部分，要精准地提供案例，要为一线提供案例细节内容，让员工清楚发生的实际情况。更好地和自己的实际工作贴近，能够有对号入座的感受。告诉员工发生了什么？为什么发生？应该怎么防控这样问题的发生？建议各维修单位要根据以往发生的不安全事件、结合日常勤务、维修工作中的通用类风险（如工具管控、工作梯架使用）和各类专项工作风险（碰擦、错漏装、携带外物飞行等）编制风险案例，形成系统、完整案例库。要注重安全教育案例学习的效果，确保该知晓员工要知晓，该覆盖的岗位要覆盖到位。
（5）各维修单位要充分发挥好要监督检查和自查的作用和效果，质量系统要组织航线、定检、生产支援等维修相关实施部门发挥好风险管控和隐患排查的主体责任，持续推动各主体单位自纠自查、促进维修人员养成良好的操作习惯。针对不同类型的维修工作项目中的关键风险点开展持续有效的现场监督检查，确保各类风险管控措施在维修工作中得到落实。
（6）各维修单位要从组织保障层面确保一线维修人员能够得到充分的维修资源的保障和支持。工装设备、航材、维修设施、手册程序有效可用，便于维修人员获取使用。
（7）和维修相关的飞行、客舱、运控、地服等部门的协同至关重要，和这些部门之间持续保持紧密沟通，飞机维修信息的准确完整传
递沟通对预防差错发生有重要影响。
（8）鼓励一线人员在维修实施过程中遇到问题及时举手、组织各层面在维修工作中鼓励大家能够及时发现问题，主动报告及时处理、持续改进、系统性组织性改进问题，形成全员参与持续改进的组织文化。组织积极的安全文化建设是提高整体安全管理水平、增强全员安全意识、降低事故发生率的重要途径，是增强干部员工安全责任感、敬畏感和使命感的源泉，是促进企业安全发展的硬支撑、优化企业安全运行的软实力。
（9）充分发挥技术管控措施在各个层面预防差错的作用。比如：配置专用背带，预防个人随身工具手电、对讲机随手放，使维修人员养成手电随身背，不能随手放的习惯。从个人遗忘提升改进到防注意力分散、防感知差错的相关设备，比如能够提前探测危险接近的飞机牵引避撞雷达系统等。各单位要鼓励一线维修人员（工程师）结合工作实际，积极参与技术革新技术创新，促进技防在差错管控方面积极发挥作用。
（二）系统流程管控层面
（1）生产组织管理层面要合理安排维修工作小组人员能力搭配，合理制定工作计划和安排工作量，做好生产组织。防止技术力量搭配不合理，特别禁止未得到授权人员完成工作和签署工卡。避免人员疲劳，人员工作超时。
（2）建议各维修单位充分借鉴飞行单位的航前准备工作机制，充分组织好各项维修工作的开工前准备工作。确保开工前“三到位”，符合资质的人员合理安排到位，航材、工装设备、手册程序准备到位，工作项目所涉及的风险分析评估到位。
（3）不安全事件调查全面完整／细节清楚，对事件调查的流程要深入、细致，对问题整改工作流程要能够体现系统改进，措施具体、
有可操作性，能够落实到位，管控闭环，有效验证。
（4）要充分应用好风险警示信息，将防碰擦、防错漏装、防携带外来物飞行、防错误操作、防人员伤害等风险提示及具体管控措施嵌入到航线的接送机勤务、前短后、重复性指令等例行工作流程中、到航线排故工作中，到定检的每一份工作项目、每一份工程指令中，使各类管控措施能够在各项维修工作中得到有效落实。
（三）个人管理（培训）层面
（1）维修人员要建立做任何工作都要在确保风险可控的前提下来实施的意识。在工作中避免赶工，早完成工作任务、早收工回家的心理。养成不管做任何维修工作，严格按照维修手册、工卡、维修规范来实施。开工充分评估风险、认真阅读手册程序中的警告、警示和风险提示、养成将风险防控措施落实在工作过程中的良好习惯。
（2）开工前准备不到位是可能引起工作偏差等不安全事件的重要原因。维修人员个人要做好开工前个人的准备，参照手册工卡，从人、机、料、法、环角度思考，大工作做大准备，小工作做小准备，养成开工前做好充分准备的良好习惯。
（3）机务维修单位要充分开展针对维修工作人员的各类相关培训，特别是规范的基本动手操作技能培训。本分析报告中出现29次基于技能的差错基本都是涉及简单重复性的工作，操作过程中有意识的控制程度低，主要是靠“肌肉记忆”。针对这类工作，需要对维修人员完成相关动手实操能力的充分培训。培养良好正确的动手操作技能，形成准确操作的肌肉记忆。
（4）有效开展人的因素方面的培训：对维修人员的培训中应该加入注意力分配、防工作中断、决策心理机制分析等贴近实际工作需求的认知心理学，人的因素等相关知识培训和教育。同时机务部门可以通过班组或团队风险管理和隐患排查的形式将风险管理和安全保证工
作延伸到一线。在日常工作中，部门以班组为最小单元分配任务，实施维修工作。当生产工作中遇到问题时，班组成员即可在工作现场以头脑风暴的形式开展风险管理和隐患排查，识别系统或流程中存在的风险和隐患，并将识别出的风险和隐患反馈至安全质量部门，由其协调其他业务口共同制定管控措施，使该风险能够降低到系统可接受的程度。该方式的优点是每一个班组就是一个风险防控小组，风险管理延伸到基层，穿透组织层级，贯穿整个管理流程，使得整个安全管理体系有机结合在一起，提高安全管理的效能。
（5）多起征候的发生都涉及机组遇到故障特情培训不足，理论技术学习不够，机组处理不当的情况。多份调查报告中也提到该问题。如：发动机超温，B737空速管套未取下出现异常故障信息，机组如何处理和响应均出现缺陷。因此对飞行人员针对飞机关键系统工作原理方面的基础培训很有必要，建议定期展开维修与飞机、客舱机组之间的空地交流活动。
（6）完整的风险管理流程分为系统工作与分析、危险源识别、风险分析、风险评价、风险控制共五个环节，每个环节有一套具体的实施要求。建议管理部门制作“（维修工程）风险报告”模板，一线工作者在开展风险管理时只需依照模板即可完成风险管理全流程，提高风险管理效率，一线人员可以把精力更多放到识别危险源和隐患上，提高风险管理质量。
（四）事件管理层面
1．针对防碰擦的一些操作建议
（1）针对防接送机碰擦的一些建议
1）接机前，指挥员和监护员共同完成机位航空器滑行路线和停机场地的外来物（FOD）检查，确认所有外来物已清除，且无残留油污、冰雪、烂泥等。对于桥位接机，指挥员确认廊桥驱动轮位于廊桥回位
圈内。廊桥活动区没有除廊桥以外的任何障碍物。确认设备操作方已将桥载设备放置在指定位置并且可靠固定，防止其被航空器发动机吹移。另外，相邻桥位严禁同时进出港。
2）推出前，指挥员与牵引车驾驶员须确认前起落架转弯销已插好，对牵引杆与飞机的连接状况进行检查，确认锁钩正确连接并锁定。撤除轮档前确认已刹车。
3）机组提出启动发动机要求后，指挥员应在确认发动机起动危险区域内无影响起动安全的障碍物后，使用耳机或手势按照机组起动要求发出可以起动的相应指令。
4）抱式牵引车接近抱起和脱开撤离飞机时，要确保牵引车车身中线、前轮中心线、机身中心线保持在一条直线上，前轮位置应在托架中间。使用有杆牵引车牵引飞机到滑行线，前轮摆正，牵引车、牵引杆、飞机前轮须在同一直线时，才能执行牵引杆脱开飞机的操作，结束飞机的牵引。
5）接送机操作过程中，工作小组内人员要分工明确，在指挥员的统一指挥下协同操作，统一进入，统一撤离；和机组保持畅通有效的沟通。
（2）针对防工作梯碰擦的一些建议
维修人员要养成良好的工作梯使用的操作习惯。操作梯子时要建立充分的防碰擦意识。维修单位根据实际情况制定梯子使用时的防碰擦操作措施，比如：
1）移动高度超过2米的工作梯架接近航空器，在距离航空器约2米时，必须由两人同时操作。
2）移动工作梯架接近航空器时，应在距航空器约2米时减速并缓慢接近航空器并确保工作梯架和航空器在视线范围内，同时观察工作梯架各部位与航空器间的距离，确保工作梯架安全接近工作区域。
3）移动工作梯架时，对于窄体机，严禁从机翼或机身下穿行；对于宽体机，除不高于人员身高的工作梯架可从发动机外侧机翼下穿行以外，严禁从机身下或机翼其他部分穿行。
4）工作梯架停靠航空器时，应与航空器保持水平净距约10CM或软接触，与航空器垂直净距要留有足够的安全距离，避免因飞机纵向位移导致碰擦。
5）在飞机加燃油或装卸货时，飞机重心高度变化较大，应该禁止在飞机尾部和翼尖区域、机头雷达罩区域、使用工作梯接近航空器实施维修工作，在飞机其他区域实施维修工作时确保工作梯架或平台与飞机垂直净距要留有足够的安全距离（间距不小于30厘米），同时做好动态监控。
6）工作梯架停靠航空器定位后应启用刹车装置或撑脚固定。
2．针对防错漏装的一些操作建议
维修组织和维修人员针对维修过程中要进行拆装、测试等动手操作工作时，要充分认识这些操作过程中可能会产生的错漏装的风险，养成防错漏装的良好操作习惯。
（1）首先要进行充分的开工前准备工作，确保安排有授权和工作经验的人员和工作小组，人员安排分工到位。确保动手操作前必须的航材附件、消耗器材，化工品等到位。器材的件号、构型，符合手册要求；确保工装设备，特别是专用工装到位；所需的维修手册、工卡到位；操作人员要认真评估和熟悉工卡、维修手册程序的操作步骤；对所做工作的风险、手册中提到的警告提示等信息评估到位。
（2）在施工过程当中，要严格按照工卡和维修手册程序中的步骤进行拆卸和安装的相关动手操作，特别要注意警告和提示信息；另外要确保拆装工作的连续性，防止工作中断、干扰；工作中的关键步骤，工作组内的人员要相互复核确认，如有必要安排检验人员进行复
核。
（3）在测试过程当中，要按照手册程序和工卡当中的操作步骤一条条进行操作，确保测试结果一一符合。对于涉及渗漏检查的工作，在测试前要对相关清区域清洁干净，喷涂显影剂。
（4）收尾过程当中要确保对前期所做的准备操作工作逐一完成收尾操作到位。接近盖板紧固件安装全部到位。风扇反推整流罩关闭到位，跳开关及时复位。保护夹具、校装销、抑制销等辅助工具排除清点到位。
（5）针对未完成需要交接的工作要进行完整书面及面对面沟通交流相结合的充分的交接工作。确保交接到位，后续完成交接工作得到闭环管控。
3．针对防遗忘取下空速管套的一些操作建议
（1）确保使用的安全销、空速管套、静压板红色警示飘带完好。发现问题及时更换。
（2）短停因更换机轮等按手册安装起落架安全销，完成工作后必须按手册要求拆除安全销。
（3）航前确认起落架安全销、空速管套、静压板（如有）已取下并与机组交接。
（4）在起飞前绕机检查要重点确认起落架安全销已取下，在飞机滑出前要高举转弯销，送机监护员复查提醒。
4．针对机械原因事件方面的建议
（1）建议航司的工程管理部门要及时对飞机、发动机及部件厂家发布的服务通告、服务信函、技术信息等文件实施评估处理，特别是容易被忽略的一些涉及非强制性的改装和改进的技术文件的评估处理。
（2）对于飞机、发动机、部件制造厂家一直未能解决的涉及关
键系统的重复发生的机队共性问题，航司工程技术部门要紧盯厂家、促其改进。也建议必要时局方能及时介入，联动各航司一起推动并加大各厂家的技术改进推进力度。
（3）飞行机组要加强理论培训，加强对所飞机型的发动机、起落架、飞行控制、空调增压、液压系统等关键系统的组成、工作原理、常见故障的理论学习。同时要应加强对可能出现的关键系统故障的应对处置的实际操作培训。定期开展飞行和维修系统的技术交流研讨活动。
5．针对不安全事件调查的安全建议
在航空事故（不安全事件）调查中，不仅应该查清造成航空事故的表面的、直接的原因，更应该关注航空事故背后深层次的组织和文化因素，综合分析航空事故发生的各种原因，防止航空事故的再次发生。航空器事故调查的目的，就是要通过对造成事故的原因进行深入挖掘和分析，寻找规章、管理和技术等方面存在的漏洞，寻找人在事件发生中存在的缺陷，寻找环境、组织等多种因素对事件的影响，提出合理安全建议，制定全面有效的预防措施，最大程度地防止类似事件的再次发生。但是影响事故调查的因素很多，主要包含调查人员的认知水平和技术手段，人的因素、组织因素、地域安全文化、政治社会因素等等。
查阅2007年到2023年局方不安全调查报告文档，从实际调查结果来看，征候以上的事件调查质量较以前无论是从调查的全面性、深入性，还是从调查的及时性、客观性都有了长足的进步。本研究项目建议如下：
（1）培训是提升技术、能力水准，达到人与“事”相匹配的有效途径。针对目前航空安全类监察员队伍面临着安全理念／知识不充分、实践经验缺乏、工作能力参差不齐等问题，建议能结合目前现状，制
定航安类监察员调查能力的资质和胜任力标准等，加强有关于人的因素和人的绩效等相关知识领域的理解，安排有关于调查专业的针对性、全面性的培训。
（2）查阅各地区管理局的相关调查报告，不难看出报告的规范性、准确性、严谨性等仍有待提高，尤其是在事件分析和安全建议两个部分。建议民航局对调查报告中关于人的因素和人的绩效领域进行专业化的培训，使调查人员能够充分掌握人的因素领域当中所涵盖的具体专业和相关的要素，建议对于安全建议进行规范化管理。大多数调查报告中都能针对发现的问题提出相应的安全建议，但安全建议的可执行性和针对性、具体性仍有改进空间。
（3）由于计算机技术、网络技术和通讯技术等现代科学技术的飞速发展，我们已经进入“互联网＋”和AI时代，航空安全信息已经成为民航安全管理的基础性战略资源，是民航各项安全管理工作的抓手，调查人员在针对具体事件的调查过程当中，建议整合不同地区管理局不同专业领域的信息“孤岛”，参考借鉴以往的不安全事件调查报告，在此基础上可以进行总结归纳，进行不间断地监控和预警，从而实现有效的风险管理，使调查工作做到有的放矢，提高我国民航安全管理和监管效率。特别是维修差错类事件库中数据不断累积，可以充分挖掘和利用隐藏于其中的规律和趋势。探索研究把事件库转化为数据库，努力提升数据治理能力，为监管模式向事前预防转型提供科学和准确的数据支撑，有利于安全监管效能的进一步提升。
