NAT REV | 癌症伴随静脉血栓栓塞风险提高

原创 榴莲不酥 图灵基因 

收录于话题#前沿分子生物学机制

撰文：榴莲不酥

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亮点：

1. 静脉血栓栓塞（VTE）的多种癌症特异性机制已被确定，可归类为肿瘤表达改变宿主系统的蛋白质的机制，以及肿瘤表达释放到血液循环中直接激活的促凝蛋白的机制凝血级联或血小板。

2. VTE的一级预防（血栓预防）现已成为高危癌症患者门诊环境中的一种选择。

3. 患者通常认为VTE的诊断比癌症诊断更令人痛苦，因此需要结合出血风险和患者偏好进行个性化治疗。

癌症相关血栓的形成如VTE和动脉事件等对癌症患者具有高度影响，并且与生存率恶化有关。尽管癌症治疗取得了重大进展，但近年来VTE的风险有所增加；VTE发生率还取决于癌症的类型如胰腺、胃和原发性脑肿瘤的风险最高，以及个体患者和癌症治疗因素。2022年2月17日，在Nature Reviews Disease Primers杂志上发表了一篇名为“Cancer-associated venous Thromboembolism”的文章，其论述了该领域当前治疗的最新技术，并重点介绍了新兴数据和治疗方案。同时作者还关注并介绍了VTE的流行病学和相关因素。

恶性肿瘤与可表现为临床事件的高凝状态之间的关联已广为人知。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是这种癌症相关高凝状态的最常见表现。然而，与大多数其他高凝状态不同，癌症患者的血栓栓塞会影响多个静脉系统，包括内脏、内脏和脑静脉以及动脉系统，导致中风、心肌梗塞和动脉栓塞，统称为动脉血栓栓塞。癌症相关VTE对癌症患者具有高度影响，并与生存率、发病率、住院需求以及癌症全身治疗的潜在延迟或中断有关。图1：癌症相关VTE的后果。

尽管癌症治疗的发展改善了患者的预后，但癌症患者的VTE风险并未降低。据估计大约15%的癌症患者会经历VTE。较新的癌症全身疗法，包括抗血管生成剂、多靶点酪氨酸激酶抑制剂、免疫调节药物组合和免疫疗法，似乎与VTE或ATE风险增加有关，表明癌症相关血栓不会随着癌症治疗的改进而减少发生。

最近发表的一项基于1997-2017年间首次诊断出癌症的患者人群，研究调查了癌症诊断后VTE累积发病率的数据。研究观察到癌症患者VTE风险增加，远高于没有癌症的个体，并且在所有癌症类型中都可以观察到使用较新的抗癌疗法也与血栓栓塞事件的高风险相关。癌症中VTE发病率的增加部分可能是由于对癌症治疗反应的影像监测增加，偶然发现了VTE。图2：有无癌症患者随时间的VTE发生率。

为了提高癌症患者的生存率，发现导致癌症患者的死亡率和发病率的次要因素变得越来越重要。除了与VTE相关的直接死亡率外，血栓栓塞的发生也是导致癌症患者不良预后的因素。接受新疗法的患者VTE诊断后生存率降低。一组接受免疫检查点抑制剂治疗的患者表明：在VTE诊断患者中观察到的死亡率明显高于接受新疗法的无VTE的患者。同样接受免疫检查点抑制剂治疗的患者中，VTE与显著缩短的总生存期相关。VTE与癌症患者生存率下降之间存在强烈且独立的关联，以及相对较低的致死性血栓事件发生率，这些可能表明VTE 是标准分期指标未捕获的更具侵袭性的肿瘤、疾病进展或疾病负担的指标。图3：接受免疫检查点抑制剂的患者的存活率。

抗凝治疗是癌症患者VTE治疗的基石。尽管VTE在该人群中非常普遍，但针对患者在抗凝治疗方面的特殊需求的研究仍然有限。随着人口老龄化，癌症发病率增加，晚期恶性肿瘤患者的生存率继续提高，癌症相关VTE的负担将增加，对更有效、更安全的抗血栓治疗的需求仍然迫切。选择最适合患者的抗凝剂需要充分考虑肿瘤类型、出血风险、胃肠道耐受性以及药物-药物相互作用的存在。患者偏好、价值观和预期寿命在决策中也至关重要，尤其是在癌症治疗或癌症状态发生变化时，频繁的重新评估也是如此。在每位患者中仔细选择最合适的抗凝剂将改善癌症患者的风险-收益状况和生活质量。图4：癌症相关VTE的临床处理方法。

到目前为止，大多数研究都集中在初始VTE后的6个月；对超过6个月的持续全剂量抗凝的风险和益处尚不完全清楚。迫切需要确定哪些类型的患者会从持续抗凝治疗中受益，哪些可能会因抗凝治疗的负担而受到潜在伤害。开发用于解决最佳持续时间的风险预测或分层模型将为患者和医生提供巨大的价值。随着口服抗凝剂的使用越来越多，这些药物提高了治疗的便利性，但仍与大出血有关。因此确定在现实环境中出血的影响和风险很重要，因为临床试验选择了低出血的患者。

研究团队希望未来应有更多的研究来关注成本效益、生活质量和实施科学。下一代抗凝剂或具有抗血栓潜力的非抗凝剂是否会提供更好的风险和收益分布，并成为癌症患者应对血栓形成事件的额外选择，有待于未来学习。

教授介绍

AlokA.Khorana博士是陶西格癌症研究所副所长，医学教授，GI恶性肿瘤项目主任（血液学和医学肿瘤学）。同时是美国血液学会、国际血栓和止血学会、美国临床肿瘤学会成员。他在巴罗达医学院获得医学学位，从事医疗工作已有20多年，专业是肿瘤学肿瘤学家诊断和治疗所有类型的癌症。他们使用活检、内窥镜、X光和其他成像、核医学和血液检测等诊断工具来诊断治疗。曾受到美国心肺血液研究所和美国国家癌症研究所的多项资助，已发表论文180余篇。

参考文献

Khorana, A.A., Mackman, N., Falanga, A.et al. Cancer-associated venous thromboembolism. Nat Rev Dis Primers 8, 11(2022).https://doi.org/10.1038/s41572-022-00336-y