引言

主要观点
心理动力学治疗的开始也被称为接纳阶段。这一阶段的重要目标有：
•讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意
•设定治疗目标
• 设置框架
• 设置边界
• 发展治疗同盟
在这一阶段，以及整个治疗过程中，以共情的心倾听和关注病人对治疗师的情感以及治疗师对病人的情感，是理解病人的重要工具。
心理动力学治疗一开始可能也会涉及药物治疗。
了解两种治疗共同作用的方式，对于治疗的开始及全过程都是非常重要的。

做好开始前的准备

对于人生的大多数事情来说，好的开始是成功的一半。想想关于

• 写一篇论文的大纲

• 收集处方上最好的药材

• 计划旅行路线

• 为盖楼挖地基

所有这些例子都告诉我们，坚实的基础和良好的计划通常是成功的关键。

心理动力学治疗的开始也是一样。为治疗设定框架、融人病人和设定目标都是治疗可能成功的要素。在接下来的章节中，我们将讨论对开始心理动力学治疗至关重要的因素。

知情同意与设定目标

主要观点
在开始心理动力学治疗之前，治疗师和病人
•应该讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意
•讨论和设定治疗的现实目标

当你完成评估后，就需要和病人讨论你所推荐的治疗方案并设定目标。

即便心理动力学治疗可以是一种开放式的治疗，你和你的病人仍然需要就治疗大概会是什么样子以及你想要达到什么状态达成一致。这些讨论应该以开放协作的方式进行，这样才能帮助病人融入治疗，并展现出治疗对病人积极参与的需要。

心理动力学治疗中的知情同意

告诉病人为什么你推荐心理动力学治疗并且讨论可能的备选方案，能够获得他们对开始治疗的知情同意。我们通常以为知情同意是外科医生或麻醉师在相关作业之前需要获得的；但是心理治疗同样也是一项作业，并且我们也应该同样对待它。人们对于知情同意应该包含哪些内容有不同的见解。Rutherford 等人总结了最低限度的知情同意和更全面的知情同意。

最低限度的知情同意内容如下：

•陈述问题
• 描述推荐的治疗方案
• 有无治疗的可能后果
• 常见和严重的副作用
• 费用
• 督导（如果可以，可作为案例由实习医师来操作）

更全面的知情同意还包括：
•更广泛地讨论不同的诊断可能和治疗选择
• 预估治疗时长
• 保密议题
• 临床医生资源认证信息

学会用清楚直白的方式谈及这些要素不仅可以帮助病人理解治疗本身，而且可以帮助你阐明你对推荐治疗方案的看法。

下面以A先生为例，想一想我们要如何在治疗开始时与他讨论知情同意的问题。首先来看对A先生的评估信息：

A先生45岁，他对自己的职业生涯和人际关系有种说不上来的不满意感。你的评估发现虽然他不符合轴I的诊断，但是他的自尊较低而且经常做出一些自我挫败的决定。你还确定了他的自我功能是良好的——他有许多朋友，能承受焦虑和情感，冲动控制也不错。你决定选择实施心理动力学治疗。

现在，来看一下 A 先生第三次面谈的对话：

治疗师：就像我们在第一次面谈中说过的，在我们读完了哪些事情困扰你之后，有必要把这些事情放在一起考虑，从而找到对你最有帮助的办法。
A 先生：那你觉得是哪里出错了？
治疗师：嗯，我们讨论过的许多事情都指出你的问题来自你的自尊，将别是当事情特别难办时。从表面上看，似乎你不应该把自已看得那么低——你有朋友，你很聪明，你在工作中多次得到过表扬—所以我想知道为什么你仍然会有这样的烦恼。
通常，当一个人对自己感觉不好，而事实上在外人看来产生这样的感觉根本没道理时，说明这个人的自我知觉有冲突了。
我有一种感觉，那就是你内心也有一种冲突，它影响了你对自己感觉良好的能力。（陈述问題）
A 先生：是吧—有时候我觉得自己挺好的，有时候这种感觉又会一落十丈。但是我能为此做些什么呢？
治疗师：心理治疗通常可以很好地解决这类问题，帮助你审视自我并找到可能影响你自尊的东西，即便你还意识不到它们的存在。（描述推荐的治疗方案）
A先生：听起来好像很难哦。只有这一种选择吗？
治疗师：有的人可能也会为你推荐其他形式的心理治疗，例如认知行为治疗和人际关系治疗，但是我觉得你的问题由来已久了，最好试着找到隐藏在背后的罪魁祸首。（不同的治疗选择）
A 先生：那需要多长时间呢？
治疗师：这种治疗一般需要一段时间——你的行为模式已经发展了45年了，所以肯定要花上几个月或者甚至可能几年的时间来改变它们。（预估治疗时长）很高兴现在你就要进入治疗了，因为你已经感觉到你的过去存在问题而且它还可能继续影响你的未来。（没有治疗的可能后果）
A先生：有道理。我讨厌消耗太长时间，但是我明白你说的意思。还有一件事令我担心的就是费用。
治疗师：我们诊所为您提供的这种治疗可以按照浮动价格收费。（费用）
我将是你的治疗师。我是精神科的住院医生，今年已经是我在这里的第三年了。我只会和我的督导谈论你的病例，他是这里的资深精神病学专家。（保密和督导）

做人以诚信为本。如果你是一名实习医师，那么必须让你的病人知道。

可想而知，人们可能会对把自己交到经验不足的人的手中心存疑虑，但是你以开放且毫无戒心的方式讨论他们关心的事情的意愿通常足以打消他们的疑虑。从上面的例子你也可以看到，有很多方法可以做到让病人感觉舒适而且认为自己得到了认真对待。

虽然有的治疗师会让病人签署知情同意书，但是在你的笔记中记录下这个过程一般就可以了。

设定目标

在病人对开始治疗表示知情同意后，下一步就是设定目标。为既定治疗设定目标的能力对于治疗师乃至病人都是至关重要的。有时目标会非常清晰。抑郁的病人需要从症状中解脱，而有自杀倾向的病人需要保证生命安全。当一个病人来治疗抑郁症时，我们都知道要说：“B先生，在我看来你有较重的抑郁症。我们需要做的就是让你感觉好起来。通过药物治疗，你的睡眠和食欲应该能恢复到正常水平，精神上也应该能够重新振作并重新投入工作中。”但是，如果一个人来就诊是因为人际关系困难、自尊问题或者工作不顺，又该以什么为目标呢？即使是这些问题，仍然可以制订目标。

在这种情况下，我们可以思考以下几点：

• 紧急的诉求：有什么事是必须马上做的吗？病人有伤害自己或他人的危险就是必须马上解决的。你可以设定分层式目标，紧急的目标优先，而稍后再探讨其他目标。
•环境的特点：你和你的病人在设定目标时必须考虑治疗发生的环境。
例如，如果你是一名只能接待这个病人一年的住院医生，那么你所设定的目标必然不同于完全开放的治疗所设定的目标。如果病人在一段时间以后将要搬走也属于同样情况。
•病人认为哪里出错了：在设定目标时，你必须处理病人摊在桌面上的问题。即便你对目标应该是什么有其他的想法，最好也要融入病人的想法，倾听他此刻想要处理的问题。就从此处开始。帮助病人根据治疗环境设定现实的目标。这并不是敷衍了事—这是帮助病人，建立治疗同盟，以及在病人的层次上工作。

让我们通过一些例子来思考如何为开始心理动力学治疗而设定现实的目标。

C 女士34岁，单身，非同性恋，她的主要抱怨是她对自己感觉特别不好。她解释说她烦恼是因为她的朋友们都已经结婚生子了。她说她交往过的男人一开始都对她很感兴趣，但是一提及结婚就变脸了。

这个怪现象让她非常困惑而又有很深的挫败感。她没有心境或焦虑障碍的症状。她说她的父母在她7岁时离婚了，而且之后她的父亲又结婚与离婚了3次。当你问她是否觉得父母的婚姻史与她面临的困境有关时，她表示对这种可能性很感兴趣并且勾起了更多的回忆。

C 女士并没有什么亟待解决的问题。此刻并没有什么需要修补的地方，但是她希望解决长期的问题。你假设她的难题与无意识过程有关，而且她对这种观点也很感兴趣。她有条件开展开放式治疗。她有一定的心理觉察能力，也有认识自己的积极性。你推荐进行心理动力学治疗，每周两次，目标是：

•提升自我感觉和自尊
• 改善与异性的关系

于是你说：

你的孤独感让你觉得童年期的人际关系——-例如和你的父母-可能影响了你现在的生活。但在如此艰难的时刻仍存有一线希望——你已经开始思考并主动来这里谈论这些事情了。我认为有你意识不到也就是无意识的想法和情感在影响着你在与人交往时所做出的选择。
我的意思是我们的最佳目标是明白为什么你会选择令你不那么满意的人际关系—对此最好的方法是心理动力学治疗。我想认识到这些也能改善你对自己的感觉。你觉得这是你的目标吗？

这些目标都比较宽泛和开放。它们肯定不能在一夕之间实现。为了达成这样的目标，你的病人必须具有延迟满足的能力。注意，治疗师要让病人有机会表达她对这些目标的感想并融人她的看法。

当病人的自我功能没那么强时，目标的设定就大不相同了。这类病人的目标必须是短期的而且要更具体。在和这类病人讨论时，治疗师还必须更为积极主动些。重要的还有目标设定对病人来说可能也是一种非常有效的治疗，因为它展示了心理治疗的组成、灌输了希望并且让其亲身参与其中。即使有人在明确自己的目标上有困难，你也要通过问问题的方式与其共同协商，例如，“你想实现这个目标吗？”并且针对尽可能具体且现实的对象提出建议。当然，还要时常征求反馈意见，例如，“你觉得可以吗？”在支持性的心理动力学治疗中，一般目标都是减轻症状、改变行为和提升功能，而针对个体的具体目标可能要根据每位病人特定的优势、劣势和需要而定。下面是两个在以支持为主的治疗中设定目标的例子：

D 先生47岁，患有双相障碍。他刚刚停止药物治疗就因为抑郁住院了。当你第一次与他会面时，他既焦虑又抑郁，他迫切希望自己赶快好起来，获得解脱。了解了病史之后，你和他之间进行了下面的对话：

D先生：我只想感觉好起来，医生。我情绪非常激动。我觉得这很可怕。
治疗师：我能想象你感觉有多么糟糕——我们要做的第一件事就是继续按照正常剂量服药，这样你才能感觉好一些。
D先生：这也是我的目标—我只想能尽快回家，我还要回去工作呢。
治疗师：那在这一点上我们达成了共识。但是我想知道，如果查明是什么促使你停止了药物治疗是否也会对你有所帮助？
D先生：我不知道——我就是凭空地想停药就停了，于是我就又“悲剧”了。
治疗师：所以听起来可能还有些事情是我们必须解决的——找出是什么让你想要停药，并且想一想你今后能做些什么来保证自己继续服药。

在这个例子中有几个短期目标：

• 症状减轻
•了解病人想要停药的原因
• 当他想要停药时，提高冲动控制能力

我们再来思考一下E女士的目标：

E 女士40岁，自我功能基本良好，她在经历了一次异常痛苦的离婚之后，抑郁症复发了。

下面是她和治疗师之间关于目标设定的对话：

E 女士：我觉得我以前是个正常人——现在我只是中了离婚的魔咒。我是怎么了呢？我还能好起来吗？
治疗师：你当然能——这段时间我们要帮你的正是让你记住自己能够做到的所有事。
E 女士：但是你知道，我最害怕的就是从他开始说。我能从另一个蠢贷说起吗？
治疗师：这正是我们要攻克的一大难关——听起来你真的准备好找到为什么你总是选择不靠谱的男人的原因了。是吗？

此处有两个目标：

• 紧急提升自尊
•共同了解她对伴侣的错误选择

所有的心理动力学治疗—无论以支持为主还是以揭露为主，无论是有时限的还是开放的——都有可以和病人一起设定和讨论的目标。记住，目标会随着治疗的进程而改变，所以你和你的病人之间也会随着治疗的进程而发生关于目标设定的对话。注意这些目标设定的对话并不是正式的—它们只是治疗对话的一部分。无论如何，它们能够也应该是直截了当的。

当你做完这些后，下一步就是设置框架。让我们进人下一章。

推荐活动

活动1：知情同意

下面是一位治疗师为获取病人的知情同意所做的努力。你能说出其中包含的要素吗？还缺少什么呢？

A女士，我来总结一下你目前为止所说的内容好吧。你最近在工作上遇到了困难，这可能与你其实对这个领域不太感兴趣有关。另外，尽管你可能没留意到，但你生活中的其他事情也开始变得糟糕，比如你和一些朋友之间的关系。这些问题都表明心理动力学治疗对你会有帮助。这种治疗能让我们更多地了解你—甚至你意识不到的事情—这样你就能做出更令你满意的选择。
我建议咱们一周面谈两次——具体的时间表根据你方便的时间再协商。我的收费标准是每次面谈150美元。你觉得如何？

点评治疗师在陈述问题方面做得很好。她介绍了所推荐的治疗方法，不过她没有解释为什么建议每周面谈两次。她也给出了费用的信息。但是，她没能提及治疗有没有什么可能出现的后果、副作用、其他治疗选择、可能的时长以及保密问题。这些内容可以像下面这样补充进来。
我建议每周不止见一次，是因为要想真正了解潜藏在表面下的东西需要花一些时间，而且如果我们每周只见一次，可能只够我们聊聊这周发生了什么事的。其他种类的心理治疗也是可以选择的，我们也可以就此多说一些，但是我的感觉是，这种由来已久的问题最好还是用心理动力学治疗来解决。根据我们的目标，治疗可能需要较长的时间—有时几个月甚至几年——这样才能尽可能彻底地认识你自己。你刚才对我说过，你对自己的不满意正在扩大到你生活中的每个角落，所以我猜想如果你不了解背后的原因到底是什么，那么事态就会一直继续下去。还有一些你应该知道的事情—我们每天都会在这里见面，我们会有一个定期见面的时间表，当然治疗是完全保密的。我们再来花点时间看看你是否明白这些了，你有任何疑问都可以提出来。

活动2：设定目标

针对下列病人，写下两个目标以及该如何对病人提出。

1号病人
一个54岁的男人来寻求心理治疗，他和妻子打得很凶。在和他的读话中，你明显看出他有严重的抑郁症、而且没有接受过任何治疗。
目标是什么？
如何提出目标？

2号病人
一个25岁的女人说她和男朋友分手后感到孤独和抑郁。经过评估之后，你发现每次她和朋友在周末喝酒都会酪酊大解。虽然她是一名优秀的学生，但是她的人际关系问题由来已久了。
目标是什么？
如何提出目标？

3 号病人
一个50岁的男人说自从把他的儿子送人大学，他就觉得自己老了。他浑身疼痛，但是医生都说他非常健康。他的父亲还很年轻就去世了——才活了56岁—一他觉得这可能与他现在的感觉有些关系。他和妻子在一起很快乐，但是又对一起工作的一位女士有些幻想。他不确定自己是否需要治疗，只是觉得自己不像自己了。
他没有抑郁的症状，也没有物质滥用过。
目标是什么？
如何提出目标？

点评

1号病人
目标1— 减轻抑郁症状
目标2—帮助病人找到导致他和妻子关系恶劣的原因病人处在严重的抑郁中，还不清楚他和妻子之间的问题是否与他的抑郁有关。因此，你的首要目标是帮助他应对抑郁，然后再开始和他讨论人际关系问题。你可以说：
很显然，你和你妻子的婚姻关系出现了问题，而且你最近相当的抑郁。在你心情这么低落的情况下，非要处理你的人际关系问题其实是不太现实的，所以我想我们的首要任务是让你感觉好一些。

2号病人
目标1减少无节制地饮酒
目标2—帮助病人了解她和男人之间令人不满意的关系模式这位病人既有短期目标又有长期目标。和男朋友分手是她来做心理治疗的原因——如果她有自我反思的能力，她就能在治疗的帮助下开始检视其中令人不满意的人际关系模式。但是，一个重要的短期目标是帮助她认识到在周末无节制地饮酒是酗酒的一种表现。你可以说：
我认为检查一下你的人际关系会对你非常有帮助。第一步是留意你的行为模式，这可以帮助我们更多了解你在开始与人交往时倾向于做出什么样的选择，并帮助你明白为什么你的人际关系总是不尽如人意。我也很高兴你能告诉我关于周末喝醉的事情——听起来这确实也是一个问题，控制你的饮酒量会使你生活的各个方面得到改善。我建议我们也以此为治疗目标。

3号病人
目标1—减轻暂时性的躯体症状并终止对其他女人的迷恋
目标2—帮助病人踏入人生新阶段
和2号病人一样，这位病人也既有短期目标又有长期目标。
短期目标是减轻症状，但是我们可以看出他的症状只是更深层问题的表现。我们猜想送走儿子似乎是进入老年的一种标志；再加上他父亲的英年早逝，都让他感觉听到了死亡的序曲。帮助他度过这个转折点，并探讨他对衰老的想法，对他是非常有用的。你可以说：
送孩子去读大学是一个重大的里程碑。你一定要为他骄傲和自豪。但是我认为，无论你是否觉察到，送走孩子对你来说还意味着其他的事情——例如，“哦，我老了。“我想知道，这是否是你突然开始担心健康并且寻找消遣的原因。假如真是这样，我认为我们就有目标了——我们需要帮你感觉自己的身体很健康并且明白是什么让你如此迷恋你的同事—但是我猜想这些还涉及另外一个目标，那就是帮助你找准你在生活中的位置，并让你看到前面还有很长的人生道路等着你去走。

摘自Psychodynamic Psychotherapy:A clinical manual《心理动力学疗法》（Deborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry Carolyn J. Douglas, Anna R. Schwartz 著 徐玥译）