心理动力学治疗规划：问题一个人一目标一资源模型

主要观点
当我们对病人进行了评估之后，我们就可以利用 问题一个人一目标一资源模型 制订治疗规划。
• 问题：问题是什么？如何排列它们的优先顺序？
•个人：这个人的一般功能水平如何？他的自我功能水平如何？他常用的典型防御机制是什么？超我功能如何？他的优势和劣势分别是什么？
•目标：这个人希望得到什么样的帮助？你认为他需要得到哪方面的帮助？
•资源：为了达成目标，有哪些可用的资源？

当我们了解了病人的病史，并做好完备的评估后，就要开始制订治疗规划，确定使用何种治疗手段会起到最好的效果。

初始的规划可以收集以下四个方面的信息：
• 问题
• 个人
•目标
•资源

我们将这种规划方法称为 问题一个人一目标一资源模型。在本章中，你将学会如何使用这个模型来为你的病人提出最好的治疗建议。它会帮你：

•确定是否适合心理动力学治疗
•确定以揭露法为主还是以支持法为主更好

评估问题vs评估个人

首先，让我们考虑一下理解问题和理解个人之间的差别。在这个模型中，问题是指病人目前难以处理并为此寻求治疗的东西，而个人是指病人基本功能的一般情况（例如，优势与劣势，气质、典型的防御机制、回应他人的一般方式）。这两方面我们都需要知晓，这样才能进行最适当的治疗。

两个人可能会出现相似的问题；但是如果他们的自我功能水平不同，他们所适用的治疗类型也不同。思考下面的例子：

一位35岁的女性来找治疗师抱怨说她对自己的职业生涯感到非常困惑。她说她做这份工作已经六个月了，但是一点也没有满足感，她声称“这一点也不如我朋友的职业生涯””。她挣扎着是该继续这份稳定的工作，还是该辞掉工作去攻读艺术史的博士学位。

这是心理治疗师经常面对的相当典型的主诉内容。她在人生抉择面前踌躇不前——我们假设她内心很挣扎。但是让我们再来看看拥有相同问题的不同的两个人：

A 女士35岁了，她来找治疗师抱怨说她对自己的职业生涯感到非常困惑。她说她做这份工作已经六个月了，但是一点也没有满足感，她声称“这一点也不如我朋友的职业生涯”’。她挣扎着是该继续这份稳定的工作，还是该辞掉工作去攻读艺术史的博士学位。A 女士说，在过去的5年里她换过8份工作。开始的时候她说自己辞掉每一份工作都是因为那里的人“太愚蠢”了。但是进一步讨论发现，她可能都是因为跟上司不和而被解雇的。她所提到的朋友是她三个月前在自我实现沙龙遇到的一群人。她的焦虑源自現在害她每个周末都喝得酩酊大醉的这份工作。当你问她为什么想要攻读艺术史博士学位时，她含糊其辞地说自己其实对艺术知之甚少。“我的一个朋友在搞艺术，那真的很酷，”她说。“我去她家参加过为她的作品举办的聚会，好多人参加，他们真的都很聪明——那才是我应该归属的群体。”

B 女士35岁了，她来找治疗师抱怨说她对自己的职业生涯感到非常困惑。她说她做这份工作已经六个月了，但是一点也没有满足感，她声称“这一点也不如我朋友的职业生涯””。她踌躇着是要继续这份稳定的工作，还是要辞掉工作去攻读艺术史的博士学位。在大学里，B女士非常热爱意大利文艺复兴时期的艺术成就，但是均为杰出律师的父母告诉她，任何不够专业（医学或法律）的事情都是在浪费时间。
在大学的最后阶段，她和几个好朋友一起筹备法学院入学考试。她被几个很好的法学院录取了，但是她在入学前开始出现“类单核细胞增多症”的症状所以没去成。她仍然和大学里的朋友走得非常近，他们中的许多人现在都变成了并不快乐的律师。B 女士纠结了一段时间后成功地在一家非营利公司找到了工作。她刚刚接到另一家非营利公司的高管职位的邀请，但是她却觉得現在是实现艺术史研究梦想的千载难逢的机会。她再一次扎进了艺术的世界，去当地的博物馆听讲座，阅读有关文艺复兴的新书，以此来抚平她的挫败感。

虽然A女士和B 女士所抱怨的问题很相似，但是她们在以下方面是截然不同的：

•病史
• 处理焦虑的方式
• 人际关系质量

因此，虽然A 女士和B女士的问题听起来很相似，但是她们两个是完全不同的人。A女士很矛盾，而且她很难不用各种自我伤害的方法来应对焦虑。她对工作状态的困扰主要来源于近期混乱的工作经历，而她读博士的愿望看起来也很肤浅。相对的，B女士对艺术史有着长期的兴趣，为了父母的愿望，她把它勉强排在了第二位。她通过满足自己对艺术世界的渴求来化解自己的挫败感。

接受心理动力学治疗通常要经历非常的痛苦。当我们更多地使用揭露技术时，我们试着挖掘令人惶恐或羞愧的情感、冲突和幻想，改变已经习惯了的自动的防御机制，并且调整“保护”人们远离严重焦虑的行为。为了做到这些，一个人需要力量来帮助他们。这通常可称为自我优势（ego strength）。所以，对一个人潜在的优势和劣势进行充分地了解——抛开当前的问题——对于决定哪种心理治疗或哪种具体技术对该时刻的该个人最有帮助是非常关键的。总之，要了解一个人是什么样的，不仅要了解外表看得见的症状和行为，而且要了解内在的心理功能，包括他的自我功能、占主导的防御机制、超我功能以及回应他人的典型方式。

问题

那就让我们从问题人手吧。通常定义病人的问题貌似很简单。病人可能并没有意识到他们的问题所在，或者最紧迫的问题可能并不是病人主要抱怨的问题。在评估阶段，我们的主要目标之一就是确定我们认为的病人的问题是什么，以及如果有很多问题，该如何进行优先级排序。

例子
来寻求心理治疗的C女士说她很孤独而且她听说心理治疗可以帮助她解决她希望解决的问题。在评估的过程中，你了解到C女士每晚都要喝掉一瓶红酒。

在这个例子中，C女士说她存在人际关系问题，但是你很快发现她其实是有酗酒问题。所以，她的主要诉求可能并不是最紧迫的问题。重要的是在对病人的问题进行优先级排序时不能忽略病人主观认为最重要的问题。

继续来看C女士，让我们快速进入治疗师的规划：

治疗师：C女士，很高兴你能对本次治疗有所了解，并且你也有兴趣探索自己。你的人际关系令你感到很烦闷，我想这一点我是可以帮你的。听起来你好像还有酗酒的问题，这可能会加剧你的痛苦。那么你是否愿意制订一个计划把这两个问题都解决掉呢？

我们必须铭记我们评估了病人可以接受心理治疗并不意味着就不需要其他形式的治疗了。来寻求心理治疗的病人可能同时还具有其他方面的问题，包括心境障碍、焦虑障碍、进食障碍和物质濫用。针对一种障碍的药物治疗与心理治疗并不冲突，当然也不与心理动力学治疗相冲突。根据情况，病人可能需要在开始心理治疗之前由药物稳定病情。例如，抑郁症非常严重且心理动作发育迟缓的病人在面谈中可能很难开口，而一旦她的症状有所缓解，就可以接受心理治疗了。从另一方面来讲，心境恶劣且有人际关系问题的病人可能要同时进行药物治疗和心理治疗。

个人

人们应对其内外环境的典型方法称为自我功能。它们发展贯穿于个人的一生并且构筑了个人一般功能方式的基础。

在做治疗规划时，我们不仅需要考虑这个人此刻所希望治疗的症状，还要考虑他每天所面对的其他所有内外刺激。这部分治疗规划就称为个人。更重要的是，它还涵盖了对自我功能、防御机制、超我功能、优势和劣势的评估。

目标

在评估的过程中，我们需要和我们的病人谈及目标。了解治疗的目标对于提出有用的治疗建议是非常关键的。设定目标既要考虑病人对治疗的希望和愿望，也要考虑治疗师对现实需要和可行性的评估。病人和治疗师的目标并不总是相同的。有时，病人能意识到他们的目标，有时候不能。

有时他们能说得清楚明白，有时候你不得不询问他们。尽可能总是和病人协同制订目标。不论如何，确定病人的目标是衡量心理动力学治疗是否适用的重要因素。

资源

有时，选用了心理动力学治疗但是资源却不够。所谓资源包括：

• 与体系相关的因素，包括适合的治疗师、治疗类型和治疗时长
•与病人自身资源相关的因素，包括经济情况、医疗保险、家庭支持和时间

思考以下情况：

D女士对心理动力学治疗很感兴趣，但是在她所在的地方没有熟悉这种治疗的治疗师。
E先生接受了心理治疗的评估，但是他负担不起费用。
F先生处在预约心理治疗的候补名单里。
8岁的加比想接受心理治疗，但是他的父母都要工作而没法在他放学后带他去预约。

在理想世界中，这些并不算什么问题—但是，在现实世界中的确都是问题。如果我们不考虑这些，我们的治疗计划对我们的病人可能就是不现实的。因此，考虑资源问题对评估心理治疗的病人也是非常重要的。

治疗规划样本

当你把所有这些要素都掌握了以后，就可以开始做初始的规划了。请

看下面的例子：

H 先生45岁，他抱怨说：“我无法再和我妻子在一起了。”

• 问题——夫妻不和

H先生说这种情况已经持续六个月了，他和他的妻子发生了前所未有的争吵。事情起源于H先生的继母在重病康复期搬来和他们住在一起。H先生说他很爱他的妻子，所以他想知道自己为什么对她那么生气。没有迹象表明H先生有心境或焦虑障碍。

•个人

一自我功能

纵观H先生的人生，他展现出了杰出的自我功能。他具有非常好的判断力和许多亲密的老朋友，而且对焦虑和强烈情感的承受力也不错。这也是他觉得最近的发怒是个问题的部分原因。他的生母在他七岁时去世了，他不确定这件事是否与现在的问题有关（心理觉察）。

-典型的防御机制

H先生对他人能够观察入微，并且知道他们都同时具有好的和坏的特质。他拥有许多基于压抑的适应性较高的防御机制。他热表于运动和木工等业余爱好，并使其焦虑和攻击性得到升华。他习惯于把强烈的情感拋诸脑后，说明他主要依靠情感隔离这种防御机制。他还阅读了关于中年婚姻的书希望能从中找到问題的答案（理智化）。

-优势

他所做的工作已经持续很多年了，并且结交了很多亲密的老朋友。他对治疗的态度很积极，并且他似乎还是非常爱他的妻子。他对自己的工作非常满意。

一劣势

他偶尔会在周末的晚上喝上几杯。10年之前，他喝酒更频繁。他稍徽会喝得有点不省人事。

-超我功能

H先生具有完好的是非观念。他的内疚管理也是恰到好处的，证据就是他为了眼下的问题前来咨询。

• 目标

H先生希望改善他和妻子的关系且了解自己为什么在这样的情境下会如此怒火中烧。治疗师将这个定为短期目标，同时还制订了长期目标，那就是帮助H先生了解更多关于他母亲的去世对他人际关系的持续性影响。

• 资源

H先生的保险能够负担50%的门诊费用，他也有能力负担自费的部分。他可以在午休的时间来与治疗师面谈。

在上述例子中，“个人”部分告诉我们H先生是一个自我功能基本良好的人，而且具有一定的心理觉察能力。他的人际关系问题似乎来源于他对母亲的矛盾情感，这是在他的继母生病并搬到他家里的情境下产生的。

这些都说明H先生可以接受以揭露为主的心理动力学治疗，可帮助他更多了解存在于意识之外的情感。他认可这些目标，并且有条件开始治疗。

治疗规划集合了我们所了解到的信息，于是我们就可以做出建议了。

在下一章中，我们来评述心理动力学治疗的适应症，这样你就可以为你的病人量身打造出最好的治疗计划。

心理动力学治疗规划：问题一个人一目标一资源模型