重要概念
当我们用药物治疗来访者时，我们可以使用心理动力学个案概念化来形成假设。这些假设与可能影响心理药物治疗的问题和模式有关。
在这个情境下，最有帮助的心理动力学个案概念化的目标问题应涉及以下内容：
-症状
-药物
-依从性
-副作用
来寻求心理治疗的来访者通常希望从某种痛苦中解脱。一些人可能从最开始就对是否接受药物治疗、心理治疗或者联合治疗有偏好。其他人可能对治疗方法没有特别的偏好。渐渐地，由于媒体对于心理治疗的结构、服务和支付方式的报道（至少在美国如此），精神科医生经常被要求“只开药就好”，在治疗中把谈话遗忘了。他们的病人可能从其他的心理健康专家那里接受心理治疗或者从来都没有接受过心理治疗。
然而，来寻求药物治疗的来访者和使用心理治疗解决情绪方面问题的来访者是一样的。药理学家不仅需要共情地倾听与回应困扰来访者的问题，而且在一个既定的临床情境下，敏感地引出和理解来访者提供的信息，能够很有效地预测药物的效果。不过，现在心理治疗的现状是，精神科医师通常把治疗的时间限制在15~20分钟内。在这样的治疗中会有心理动力学个案概念化的位置吗？
心理动力学个案概念化帮助引导药物治疗
即使治疗已经被设计成基本的药物治疗，心理动力学个案概念化也可以引导治疗。好的心理动力学个案概念化帮助治疗师理解来访者对疾病、处方和吃药的态度，以及对治疗师的态度。
对药理学家来讲，最有用的心理动力学个案概念化是简洁的、直达病灶的。在很多案例中，来访者有非常明确的心理学诊断，很少甚至没有并发症状，对吃药没有抵抗，很少或者没有副作用，而且能遵从医嘱吃药。然而，更多的情况是很复杂的。来访者没有明确的诊断，有多重的紧张性刺激和心理创伤，对吃药有矛盾的或消极的情绪，吃药之后会产生令人苦恼的副作用或者不遵照医嘱吃药。在这些案例中，治疗师需要时间去完全了解来访者，并进行有针对性的心理动力学个案概念化。
这也将会加强治疗联盟—与坚持治疗和良好结果的相关。当一个来访者处于分离治疗（也就是在医生或药理学家那里接受药物治疗，在另一个心理治疗师那里接受心理治疗）中时，治疗中非常重要的部分是在最初确诊和接下来的过程中，两个治疗师相互沟通和合作的意愿。这也包括对心理动力学个案概念化的交流。
在药物治疗中为进行有针对性的个案概念化而获取信息
来访者在最初的咨询过程中的表现将会引导我们采用合适的方法为进行有针对性的个案概念化而收集信息。如果来访者处于危机中，例如在自杀这种紧急情况下，我们首要的目标是确保来访者的安全，可以延迟收集更大量的信息。与此相反，如果来访者长期感到有泛化的焦虑，提前几周预约了咨询，我们就有时间从头来了解来访者，并且理解“为什么是现在”的问题。值得注意的是，可以通过和以前的治疗师建立良好的工作联盟来获取信息，这些治疗师可能是没有获得认证的心理治疗师或者普通的医生。
然而，即使在并不紧急的情况下，我们可能也没有时间去充分了解来访者的成长经历，或者深入地探究来访者现在和过去的关系。在紧急的临床情况下，对成长经历的获取必须是有针对性的。那么，对于进行个案概念化，什么类型的信息是有用的呢？
案例
A 先生告诉治疗师Z，他之所以来咨询是“因为我的妻子希望我来找你”。他说他是“有一点情绪低落，但是没有什么大碍。只是当工作不顺利时就会有点抑郁。”他回答问题时有点不情愿，并且提供的信息很少。当瞟到墙上的毕业证书时，他用有点尖刻的语气说：“你去过挺多的学校啊，那你肯定很聪明吧。”治疗师Z并没有回答，而是继续问了许多关于A先生症状的问题。
在这个案例中，治疗师Z可能会这样总结，A先生在抑郁症状量表中能得到5分（最高分为9分），即为重度抑郁（经常发生，程度严重），并且决定给他开抗抑郁的药物。然而，A先生对治疗师Z的毕业证书的挑衅性评论表明，可能还存在其他问题，例如，自尊水平差或者很难相信他人。这将会影响药物治疗以及A先生和治疗师Z之间的治疗关系。
如果不对A先生做更多的了解，例如，他对自己的感觉，他与他人的关系，他对医生、药物和心理诊断的态度，就不会有成功的治疗。
当来访者第一次前来寻求药物治疗时，可以通过解释来访的目的建立一个治疗框架。
虽然你今天来的原因是了解是否有药物可以帮助你，但是为了更好地帮助你，我必须了解你这个人。因此我将会问一些关于你现在和以前生活状态的问题。
以下的内容讨论了一些重要的信息，这些信息将会帮助治疗师在精神科药物治疗中进行有针对性的心理动力学个案概念化：
有针对性的发展史
为了了解规范的医学和心理学范畴的成长经历，包括心理创伤经历，需要了解来访者的童年和原生家庭。这些可能与标准的成长经历交织在一起，可以这样来询问，例如：
如果你能够简短地告诉我在成长过程中你自己和你的家庭的一些情况，将会对治疗很有帮助。你的童年是怎样的？你的父母和兄弟姐妹是怎样的？关于你的童年或者青少年时期有什么需要让我知道的重要的事件吗？
了解来访者及其家庭成员早期的气质特征、认知和情绪问题以及药物使用情况是尤其重要的。
人际关系史
可以用如下问题询问人际关系史：
给我讲一下在你生命中的重要人物吧。
尝试让来访者描述一下他和他们的关系。借此治疗师可以有效地了解来访者认识的人中是否有人正在或者曾经使用过治疗心理问题的药物。这对于了解来访者从何处获得支持和依靠、谁是压力的来源也是十分重要的。
适应
理解来访者如何适应压力、自我调节、调节感觉刺激以及管理情绪，对于精神药理学的治疗是非常有价值的。这可以让我们把药物的概念放在一个更大的背景中来理解，并且控制症状提供非药理学的策略。这也能帮助我们预测来访者对复发、副作用和治疗效果不显著的反应。我们可以问来访者：
你通常如何控制紧张？你通常如何处理消极情绪，例如焦虑、愤怒或者悲伤？你觉得这些应对策略的效果怎么样？
对疾病的态度
作病情诊断的一部分，我们需要了解来访者过去使用药物、心理症状、心理障碍和治疗的情况。为了进一步获得事实，我们可以询问来访者之前生病和治疗的经历是怎样的，他们如何理解现在的状况和问题，他们是否知道是什么造成了现在的情况，以及他们认为做什么可能有助于解决问题。例如，可以问下面的问题：
有时，人们知道自己为什么处于焦虑状态，你知道吗？
或者
即使我知道抑郁是可以通过药物来治疗的疾病，但有时和你症状一样的人还是会担心抑郁是由他们自己造成的。你有过这样的想法吗？
了解来访者对于自身问题的想法，可能对治疗的成功是至关重要的。
对药物的态度
近些年来媒体对于精神药物的问题十分关注。求助于心理健康专家的来访者似乎对于药物早有自己的观点和感受，在开始治疗时了解他们的观点和感受是重要的。来访者可能很了解或者不太了解精神药物的知识，他们对于药物治疗可能持从非常消极到相当积极的想法。通常，我们可以通过询问来访者是否因为心理问题而服用过药物，来了解他们的态度。
案例
B先生被诊断为抑郁症，并且被转介到一个心理治疗师那里。在最初的会面中，B先生告诉治疗师：“我的妹妹曾经服用过抗抑郁剂，但是只有糟糕的副作用。我对药物并不相信”。
而且，药物可能对来访者有特殊的含义。这些含义可能是，服药这件事使来访者确信是一些“生理的”因素引发了他们的症状，服药降低了自尊，服药是被照顾的一种“特殊”形式，服药是其他人（例如，治疗师）控制他们心理和身体的手段，以及他们接受心理治疗“失败了”。
案例
C女士的心理治疗师转介她到精神科Y 医生那里对焦虑问题进行药物治疗。C女士说：“我的心理治疗师对我很照顾。
她知道我在惊恐发作上所受的困扰，并且想尽一可能让我变好，因此如果你和她都认为吃药可以帮助我的话，那我准备好了进行药物治疗。”
对临床治疗师的态度
虽然我们不会直接询问来访者对于我们的态度，但是我们会寻找线索或者在治疗过程中观察他们。来访者是否过度顺从或者把治疗师理想化？是否是怀疑的或者不信任的？是否是敌对的或者有攻击性的？所有的这些态度都是有意义且重要的信息，治疗师的工作就是尝试找到它们的原因或者根源。例如，它们可能表明存在深层的心理问题，或者可能是来访者对待权威的长期态度。这些态度可能会明确影响给某一个特定的患者开哪些药，以及药物的效力，而且可以帮助药理学家认识到，最好能够让来访者参与治疗。
在精神病药物治疗中进行心理动力学个案概念化
在精神病的药物治疗中进行心理动力学个案概念化，其目标是影响来访者对药物的感受、态度和行为上存在的问题和模式。在本质上，我们想要知道“基于一个人在自己和他人间建立关系的问题和模式，他适应压力和冲突的特定的方式，以及有意义的成长经历，我要如何预测他对药物治疗的反应？”
自尊、信任和依赖方面的问题是一些可能会影响来访者对药物治疗态度的更常见的模式和冲突。就像之前提到的一样，一些来访者可能会觉得被诊断患心理障碍并且需要接受药物治疗会伤及自尊。每天吃一片药就像是一个暗示提醒着：他是“有缺陷的”，或者像在使用“拐杖”。有信任问题的来访者可能不情愿去相信治疗师的建议，或者去吃一些可能会带来不舒服的生理感受或者有潜在危险的副作用的药物。
不情愿依赖他人的来访者可能会感觉到依赖药物或者依赖给他们开药方的医生是一个弱点，或者是对独立性和自力更生能力的打击。尤其是如果药物有效，当预期到在某些情境下需要药物又得不到药物时，就使人感到非常沮丧。理解这些常见的恐惧，可以帮助我们与来访者交谈，并且找到可能减少焦虑、强化治疗关系的方法。
这里有一些在精神病药物治疗中进行心理动力学个案概念化的例子。让我们先来看一下对D先生的个案概念化：
案例呈现
D先生，30岁，因为诊断出长期的焦虑问题而向精神科X医生求助。他有间歇性的惊恐发作，伴有呼吸急促，怀疑自己心脏病发作。并且，他害怕细菌和污染物以致他每天要花大量时间清洁自己的身体，物品和公寓。这经常让他上班迟到，并影响了他经营了很长一段时间的恋爱关系。他在心理治疗师的建议下来看精神科医生，他的心理治疗师认为药物可以辅助认知行为治疗的训练课程。尽管他很痛苦，但D先生不想吃药。
他不情愿地描述着自己的症状，当X医生询问他细节时，他看上去十分尴尬。
描述
问题
D 先生似乎患有惊恐障碍和强迫症，这干扰了他的日常生活和亲密关系。
模式
D先生长期受到低自尊问题的困扰。他感觉自己不能完成他人可以做的事情。当面对自尊威胁时，他倾向于拉远亲密关系。虽然他对别人感兴趣，也能够与他们共情，但是他在恋爱关系中缺少安全感和亲密性。自从小学以来，他在任务组织和阅读速度上就存在困难，虽然他非常擅长数学。他非常喜欢自己作为电脑程序设计员的工作，但是发现在周末和假期很难放松下来。
回顾成长经历
D 先生的父母都是接受过高水平教育的教授，他是家里两个孩子中的弟弟。他的姐姐在学校里总是表现卓越，现在已经成为了一名物理学家。D先生受到学习障碍的困扰，他一直在学术上奋斗着，从未接受过特教育项目的帮助。D先生因为父母拥有很高的学术成就，而觉得自己是“有缺陷的”，而且他认为父母史加喜欢成功的姐姐。
虽然D先生在青少年早期就产生了焦虑症状，但是在他30岁前从没有向任何人说过。现在，在他第一段非常有意义的恋爱关系中，他想和女朋友更进一步发展，但是害怕向她透露自己的症状。而且他认为“只有那些真正病了的人才吃抗精神病药物”。他认为一旦医生给他开了药方，就标志着他真的有问题了，他还需要向别人包括他的女朋友再隐瞒吃药这件事情。
而且他听说治疗强迫症的一些药物可能会导致性欲下降和阳痿，他不会考虑服用这样的药物的。
将问题和模式与成长经历建立联系
D 先生的低自尊水平可能与他父母对他以及在学术上更成功的姐姐的态度有关，也与他在学校遭遇的困难有关。他把自已的症状当作一个秘密，来调节他对自身问题的羞耻感。他将药物视为表明他有问题的证据，这将会影响他坚持药物治疗的意愿。D先生担心药物带来潜在的影响性功能的副作用；因此，如果出现了副作用，他可能会觉得那是对自尊的进一步的、无法忍受的打击。
心理动力学个案概念化帮助X医生认识到，当和D先生讨论治疗计划时，要时刻记住，D先生对自尊问题非常敏感，以及他不愿意透露深层的让他感到羞愧的信息。
现在，看一下对E 女士进行的个案概念化：
案例呈现
E 女士是两个孩子的母亲，她的丈夫一年半前因为癌症去世了。一个曾经通过服用药物治好了抑郁症的朋友建议她找W医生（一个心理药理学家）进行咨询。自从丈夫去世后，E女士总是觉得“活在很大的压力下”，睡眠和注意力都存在问题，而且总是“情绪低落”且易怒。这是由于在家和孩子以及在单位和同事之间的摩擦，而且她对工作完全不尽责。她将这些症状都归因于现在困难的生活——独自养育两个孩子。她告诉W医生，她不确定是否有任何人或者任何事能够让她“振作起来并且克服现状”。当询问她对服用药物的想法时，E女士说她“不想吃任何可能上瘾的药物”。当治疗师提到有一种抗抑郁剂能够让她的感受和机能更好时，E女士说：“好，让我们来说一下，如果我感觉更好了—接下来怎么办呢？难道我必须在剩下的生命中一直吃这种药吗？我不希望这样。”
描述
问题
E女士在丈夫去世之后，出现了抑郁症状。她对药物治疗的态度是矛盾的。
模式
E 女士有良好的自尊水平和稳定的自我认同感。虽然她更喜欢依靠自己而不是他人，但是她的生活中有关系密切的朋友，能够彼此共情和感受到亲密性。在她的丈夫生病之前，她感觉与丈夫有一段相互满意的关系。在过去，她喜欢自己的工作并且相信自己能够做好工作，而且她喜欢与朋友们在一起以及读书。
回顾成长经历
E 女士成长在一个混乱的家庭中，是四个孩子中最年长的。
她的母亲嗜酒并且药物成瘾，到E女士成为青少年时，她的母亲在床上度过了大部分时间。他的父亲经常外出工作，在家时情绪冷漠。在青少年期的大部分时间里，她负责照顾兄弟姐妹以及管理家庭日常生活。除了这些以外，E 女士在学校表现优秀，并且获得了一所优秀大学的奖学金。在毕业之后，她开始了成功的职业生涯。她在三十来岁结了婚，并且在几年内有了两个孩子。她把丈夫描述成一个友善的、钟情的、值得信任的男人。但是，她说：“在最后，我无法依靠他。他得了癌症，然后去世了。”
将问题和模式与成长经历建立联系
虽然E女士表现出了相当多的优点，比如进取、自立、具有心理复原力，这帮助她在成年后建立了安全的成功的生活；
但是，她在依靠他人方面存在困难。她的早期生活在情感上和现实中都缺少父母的支持，她在青少年时期就认为成年人有照顾他人的责任。童年时期，她的父母不可靠的经历很可能影响了她对依赖他人的态度。她对依赖他人是怀疑的，如果可能的话想尽量避免。这个态度影响了她对药物以及开药的医生的看法。即使她同意试一试药物治疗，哪怕药物的确能够帮助她减轻抑郁症状，E 女士对于是否坚持吃药仍然会犹豫不决。
如果我们能够解释E女士的生活如何影响她对依赖他人的态度，以及如何影响她关于是否接受药物治疗的决策，就可以帮助E女士把当下的选择从长期的情绪和行为模式中分离出来。
节选自《心理动力学个案概念化》（美Dcborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry , Carolyn J. Douglas,Ruth L. Graver, Anna R. Schwartz 著，孙铃等译）
