跟着张志聪学《伤寒论》(二十七)

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。(71)

这一条论述太阳病过汗伤津的证治,与汗后表不解,膀胱蓄水的证治。

太阳病发汗,应微似有汗,“不可令如水流漓”。本条汗后,大汗出,如水流漓,伤津液,致胃肠干燥,出现烦躁不得眠、想要饮水,但应少少给饮,使胃气和就会痊愈。“胃中干”是自注句,“烦躁不得眠,欲得饮水者”是其临床表现,是因为津液不足,阴阳不济,这种“欲得饮水”是病态;如果喝得急、喝得多容易造成停水,只有慢慢、少少地喝,使胃肠得润,胃气令和,病就好了。

如果脉浮,还有点儿发热,说明表未解。出现“小便不利”是小便不通利,“消渴”是饮水多而小便少。饮水多不解渴是因为发汗不得法,伤了膀胱的气化功能,水蓄膀胱,津液不能蒸腾上滋而消渴;水停膀胱不能下通,决渎失职而小便不利,五苓散主之。实际上五苓散是治疗太阳表里证,或者说是经腑证的方子。

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五苓散方

猪苓(去皮)十八铢,泽泻一两六铢,茯苓十八铢,桂枝(去皮)半两,白术十八铢。

上五味捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。

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白饮就是白米汤。方寸匕是古代量药的器具,大约一寸见方。饮后多喝暖水以助发汗就好了。该方用猪苓、泽泻利水于下,白术、茯苓健脾利湿,桂枝通阳化气解表,所以本方为解表利水之专剂。使用该方不要局限于表里双解,即使无表证而水蓄下焦也可以使用。因五味药有四味渗湿利水,独一味桂枝解表助气化,行十二经之水气,故以白饮和,多饮暖水助桂枝发汗行水。如无表证,桂枝合四味利水药温阳化通,利水同样有效。

发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)

这一条承接上条,补出五苓散的脉证。

上条讲“发汗后,脉浮”,此条讲“发汗已,脉浮数”,都是表邪未因汗解,浮数比浮更具体。上条讲消渴,此条讲烦渴,消渴是饮水多而不解渴,烦渴是渴甚内烦;上条讲小便不利,微热;此条未讲是承前省文。讲了上条又出此条,不是简单重复,目的是强调五苓散的主症主脉。主症是个“渴”字,消渴、烦渴都是突出渴得厉害,饮水不能解渴;其次是小便不利和表证不解。显示使用五苓散抓主症主脉的要领。

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)

这一条用假宾定主的手法,总结五苓散证与茯苓甘草汤证的区别要点。

“伤寒,汗出而渴,五苓散主之”,是总结前两条,略言伤寒发汗表不解,水蓄膀胱而小便不利、口渴,用五苓散治疗。不能断章看此条的五苓散证,在此是用于与茯苓甘草汤证作对比,也就是要区别两方证的关键症——渴。不渴者,茯苓甘草汤主之;渴者,五苓散主之。其他诸如五苓散证的小便不利、表未解的微热、茯苓甘草汤证的心下悸等症,没有可比性或不是鉴别要点,条文中就未提及。五苓散证的小便不利、微热,前两条已述及,根据355条,茯苓甘草汤证有厥而心下悸,所以此证应有心下悸。《伤寒论》是一部完整著作,前后有关联,学习时都要互参。

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茯苓甘草汤方

茯苓二两,桂枝(去皮)二,甘草(炙)一两,生姜(切)三两。

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

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本方茯苓淡渗利水,桂枝通阳化气,生姜温胃散水,甘草和中。可治中焦水停,口不渴而心下悸证。与五苓散对照,五苓散是治下焦蓄水,气化不行的口渴、小便不利证。

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

这一条论述太阳蓄水重,致水逆的证治。

太阳“中风发热,六七日不解而烦,有表里证”,是指太阳中风有发热恶寒、头痛的表证,六七日应解不解,出现心烦、口渴欲饮、饮水则吐的水逆证,故称有表里证。也就是既有寒热头痛的表证;又有水蓄膀胱,气化不利,上迫于胃,胃气不降,饮水则吐的水逆里证。这条蓄水较前两条为重,故小便不利也在其中。

总结五苓散证的71条至74条,除提出茯苓甘草汤证与之作对比鉴别外,都是表里同病,表里双解。所谓表是太阳表证,71条提出太阳病,不论伤寒中风;72条讲发汗已,表明有太阳病;73条开头言伤寒不说中风;74条谓中风发热,未及伤寒。其实互述表证,都是太阳病,风寒互发,提伤寒包括中风,说中风也包括伤寒,可以理解为伤寒或中风,中风或伤寒,也就是后人总结的互词。

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