为规范中心静脉血管通路（CVA）在乳腺癌治疗实践中的临床应用，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分乳腺外科专家对相关证据进行评价，制定本《指南》，旨在为临床实践提供参考。
取其护理精华与要点，整理如下：
如何进行CVA维护？
1、植入式静脉输液港 （1）由经过专业培训的医护人员进行植入式静脉输液港维护。（2）应使用植入式静脉输液港专用无损伤针进行穿刺，无损伤针每7 d需进行更换。（3）穿刺后应评估导管回血及通畅情况。（4）穿刺后需使用无菌敷料覆盖穿刺点，无菌透明敷料应至少每7 d更换1次，无菌纱布敷料应至少每2 d更换1次 。（5）用10 mL及以上注射器，采用脉冲式手法进行冲管，正压手法进行封管。（6）用生理盐水或100 kU/L肝素盐水进行冲封管。（7）治疗间歇期至少每4周进行1次维护。
2、PICC （1）由经过专业培训的医护人员或团队进行PICC维护。（2）导管置入24 h后常规更换敷料；穿刺部位发生渗血、敷料潮湿或松动时立即更换敷料，视情况决定是否更换肝素帽。无菌透明敷料及肝素帽每7 d进行1次维护或更换；无菌纱布敷料至少每2 d更换1次。（3）冲管及封管使用10 mL注射器或一次性专用冲洗装置。（4）治疗间歇期至少每周维护1次。（5）使用稀释肝素盐水（1~10 kU/L）或不含防腐剂生理盐水脉冲式正压封管。
3、CVC （1）穿刺后24 h内更换贴膜；每天进行消毒护理；敷料被污染、潮湿或松动时立即更换。（2）每天评估导管使用情况。（3）使用时间不超过14 d 。（4）10 mL注射器脉冲式冲洗导管，3~5 mL肝素盐水正压封管；严禁高压注射。
如何预防处理乳腺癌病人CVA常见并发症？
1. 植入式静脉输液港
静脉输液港植入的并发症包括术中和术后并发症。
气胸 穿刺过程中发生少量气胸，首选临床观察，定期复查X线胸片，大量气胸可行胸腔闭式引流。出现血胸后应立即停止穿刺置管，监测生命体征，同时行胸腔穿刺引流。误穿动脉后局部压迫穿刺点直至出血停止。
导管相关性感染 穿刺部位皮肤菌群定植导管尖端是常见原因。典型表现为使用或维护静脉输液港后，出现寒颤、高热伴有白细胞升高等表现。怀疑导管相关性血流感染时，应暂停使用静脉输液港，同时抽取港体内和外周血作血培养和药敏试验，根据试验结果选用敏感抗生素全身治疗，使用“抗生素锁定疗法”进行封管。经抗感染治疗（通常不超过5 d）无效后，应立即取出静脉输液港 。
导管相关性血栓 大多数导管相关性血栓无明显临床症状，常在使用或维护过程中发现输液速度降低，回抽导管内无回血。预防措施：正确护理、注意无菌操作及避免术中反复穿刺导致的血管内膜损伤、导管尖端位置正确。一旦明确为导管相关性血栓，首选抗凝治疗，抗凝药物大多数指南建议初始治疗首选低分子肝素或利伐沙班，一般不推荐溶栓治疗。临床认为保守治疗无效必须拔出导管时，抗凝治疗应至拔除导管后至少3个月。预防性抗凝治疗对预防导管相关性血栓疗效及副反应不明确，专家组不推荐预防性抗凝。
导管阻塞 表现为输液不畅或回抽血困难。血栓性堵塞处理方法：可以考虑给予尿激酶（5000 kU/L，2~5 mL）正压封管，30~120 min 后抽出，重复上述步骤。
导管断裂和移位 是罕见但严重的晚期并发症之一。导管移位首发表现为导管功能障碍，移位的导管须采用介入技术处理，避免血栓栓塞。
2.PICC
#机械性静脉炎 置管前对病人进行心理护理，冲洗手套上滑石粉，预冲导管，送管时动作轻柔。置管后建议抬高患肢并对肿胀部位进行热敷、药物涂抹（喜疗妥）、理疗，可适当增加手指的精细动作训练，避免肘关节的过度活动；抬高患肢，促进静脉的回流，减轻症状。
#细菌性静脉炎 严格无菌操作，如有临床表现应进行血培养，及时给予抗菌素，必要时拔出PICC导管。乳腺癌病人出现血栓性静脉炎应由专科医生会诊，制动，禁忌按摩与热敷血栓侧肢体，抬高患肢30°；每日测量上臂臂围，观察患肢肿胀、麻木、皮温、颜色及疼痛情况；50%硫酸镁溶液200 mL联合地塞米松20 mg混合液湿敷，和喜疗妥软膏外涂或七叶皂凝胶20 g联合地塞米松20 mg混合液外涂交替使用；同时肝素稀释液冲管或遵医嘱尿激酶溶栓；若情况严重或肢体肿胀不能消失，需拔出PICC导管。
#导管堵塞 首先明确导管末端位置是否正确，是否打折，若导管末端位置正确，对导管进行脉冲式冲管，同时尽量降低胸腔压力。血凝性导管堵塞可以考虑给予尿激酶（5000 kU/L，2~5 mL）正压封管，30~120 min后抽出，必要时拔出PICC导管。预防非血栓性导管堵塞要求保证正确冲管，合理输入药物及掌握药物配伍禁忌。一旦发生非血栓性导管堵塞，解除导管阻塞的药物因病因不同而有区别。
#导管相关性感染 预防需做好无菌防护，对导管穿刺位置固定妥当，使用PICC时限制输入完全肠外营养（TPN）的导管输入其他药物。一旦发生导管相关性感染，尽早进行血培养，局部伴有感染者每天换药，同时局部或全身使用抗菌素，必要时拔出PICC导管。
#导管脱出 出现PICC导管脱出应缝合固定导管。预防导管脱出的措施包括换药方法正确、动作轻柔；护士对病人进行宣教以及专业护士操作同等重要。
3.CVC常见并发症预防和处理
#出血或血肿 局部压迫即可。误穿动脉应立即拔出穿刺针，指压20 min，否则易发生血肿。
#气胸及血气胸 发生后可按一般气胸处理。预防此并发症主要在于避免穿刺点过低，避免扩皮器进入太深。空气栓塞少见，但可致命，一旦发生，应紧急抢救。
#导管感染 主要见于股静脉穿刺，一旦确诊应立即拔除导管，并作细菌培养，应用抗生素治疗。
参考文献
1、中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南（2022版）[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(2):151-158.
（纳洛酮整理 来源：纳洛酮的护理天地）
