今天要讲一个临床上比较普遍，大家都疑惑的脑出血后遗症的现象，那就是为什么脑出血后偏瘫的患者，往往上肢偏瘫的程度比下肢更严重？
这个问题，我在刚开始参加临床工作也很疑惑，但教科书上没有直接讲，而我也没有认知思考其原因，所以也就稀里糊涂，不知所以然。直到当上主治医师的时候，才明白，哦，原来上下肢偏瘫恢复程度不同是因为，上肢的功能往往更精细，而下肢的功能相对粗大，所以下肢就恢复的相对好一些。随诊临床工作日久，再加上学习方法的不断改进，发现还是想简单了，直接一句话，就是没有认真思考，没有反复好好看教科书。
对于这个问题，最近反复思考，查阅相关书籍和资料，最终汇总整理，既是学习总结，又是相对专业的科普文。可能对于大多数没有医学基础的读者来讲，肯定还是有些晦涩难懂。但，认真读一遍，理解其形成的原因，特别是对于基底节区出血患者后期康复，有助建立合理的康复预期。
1.神经皮质运动区差异化分布
我们的四肢之所以能随意运动，主要由大脑运动皮层通过躯体运动代表区精准控制，定位在中央前回的4区和6区。对于人体的运动的支配，其排列遵循“倒置人形”规律。如下图：
我们可以看到支配上肢尤其是手的代表区占据中央前回中部最广泛的区域，而下肢的运动代表区位于中央前回顶部，靠近大脑中间的纵裂处。
综上，我们可以得出，手的动作更为精细，比如捏、抓、用筷子、写字、弹钢琴等，这些精细的动作需要更多的神经元支配，如此大量的、集中的神经支配，意味着一旦大脑损伤这个区域，大量的上肢功能会同时受损，导致功能严重丧失。
下肢的主要功能是支撑体重、站立和行走，这些动作需要更多的力量，而不是精细程度，因此大脑皮层予以分配的区域相对较小。所以，在出现脑损伤时，上肢对应的更大区域的神经细胞更易被波及，故而更容易导致严重的功能障碍。
2.皮质脊髓束的下行传递通路排列
我们之所以能做出随意的动作，除了运动皮质支配命令，还需要把这个命令传递下去，这个传递命令的通路就是皮质脊髓束。
什么是皮质脊髓束呢？皮质脊髓束是人类神经系统中最重要的运动传导通路之一，负责将大脑皮层发出的运动指令传递到脊髓，控制随意运动（尤其是精细的、技巧性的动作）。在最常见的高血压脑出血中，大脑中动脉的分支豆纹动脉是内囊出血的主要责任血管。所以，内囊区域出血引起的偏瘫是我们临床中最常见到的。如下图：
我们可以看到，皮质脊髓束在经过内囊区域的过程中，其控制支配的区域，由前向后为颈肌、手、前臂、上臂、胸、腹、大腿、小腿和足肌。我们可以看到内囊的范围狭小，纤维集中，一旦大量出血，往往会引起多侧均等性偏瘫，即一侧上、下肢瘫痪的程度相等。但如果是少量出血，那么由于支配腿的区域稍偏后，那么在临床上，比如出血量在10ml以内，我们最常能听到医生说：患者右下肢肌力4级，右上肢肌力2级（数值越小，偏瘫越严重）这样的术语，其实说白了，就是上肢的偏瘫更严重。
虽然皮质脊髓束是交叉单侧支配，但另外也有观点认为：在恢复过程中，对侧大脑半球仍有一定的代偿功能，双侧大脑半球对于手的控制的同源性较低，仅为15%，而腿可达40%，这使得下肢能获得更多对侧半球的功能补充。
3.人类进化过程中，上下肢运动模式的不同
对于下肢来讲，在人类的进化过程中，其主要的功能就是支撑体重和行走，而行走是一种周期性、模式化的运动。所以，在后期的康复过程中，只需要通过大量的重复的步态训练，相对容易重建这种模式。而上肢动作，尤其是手的动作是千变万化的，这个时候你可以想象2005年的春晚让人震撼的经典舞蹈作品——《千手观音》，脚指头肯定是做不出这么复杂的动作的。所以，手的这种高度的灵活性和多样性，使其神经控制机制更为复杂，所以受损后更难通过简单的重复动作训练来完成恢复。
4.康复恢复过程中的肌张力障碍模式
脑出血后，在皮质脊髓束损害的急性期，牵张反射被抑制，肌肉首先表现的是迟缓性麻痹，也就是在早期偏瘫的肢体是软的，我们医学的术语叫肌张力减弱或消失。细心的家属肯定可以发现在数天或数周以后，患者偏瘫的肢体越来越硬，我们医学的术语叫肌张力增高。
而脑出血后肌张力异常，典型表现就是，上肢是屈肌优势，表现为肩关节内收、内旋，肘关节、腕关节和手指屈曲的肌肉张力增高，导致手臂收缩在胸前。
而下肢是伸肌优势，具体就是髋、膝、踝关节的伸展肌肉张力增高。而肌张力障碍导致上肢处于“失用”的屈曲状态，而下肢处于“支撑”的伸直状态。而伸直的下肢相对更容易承重和行走，而屈曲的上肢更难完成伸展、抓取等功能性的动作。这个时候，我们可以想象赵本山的小品《卖拐》，范伟的非常6+1和走路姿势，就能明白其中的缘由。
当然也有观点认为，在进化过程中，上肢的重要性和下肢相比，下肢相对于上肢，行走、奔跑对生存更为基础和重要，而上肢主要是精细动作，而并非生存之基本和必须，所以大脑对下肢功能的保护就更为重要。
当然，总的来讲，主要还是由于以上四种原因导致脑出血偏瘫患者上肢比下肢恢复的更慢、更困难。所以，我们家属在患者恢复的时候，可能要降低预期，需要更多的耐心。虽然上肢恢复挑战较大，但通过科学、持久、个性化的康复治疗，许多患者仍然能获得最大意义上的功能改善。
