最新的高级别循证医学证据，使得晚期胃癌治疗理念的天平向积极的联合化疗倾斜。
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，但是由于其早期阶段无特异性症状，很容易被患者忽视，因此在确诊时多已发展为晚期胃癌。 而导致胃癌患者死亡的最主要原因多为腹膜转移引起的顽固性癌性腹水、肠道梗阻和恶液质。 因此，对伴腹膜转移的晚期胃癌给予积极治疗对胃癌患者的预后至关重要。
在肿瘤学科有这样的争论：是先手术还是先化疗才是对患者最好的选择？至少，在伴腹膜转移的晚期胃癌治疗上，越来越多的研究显示，先进行化疗比传统的先动刀子疗效要好。
以此为依据，“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（NIPS治疗）应运而生。
上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科朱正纲教授作为我国在NIPS治疗的先驱者之一，带领他的团队开展相关临床研究，取得了令人鼓舞的成果。
对此，笔者采访了朱正纲教授的学生、瑞金医院胃肠外科副主任医师、NIPS治疗研究组成员严超博士，以及河南省肿瘤医院肿瘤内科副主任、中华医学会肿瘤分会姑息学组委员陈小兵教授。两位向我们揭开了NIPS治疗的神秘面纱。
晚期胃癌直接手术预后并不优于单纯化疗
在外科传统观念中，对于晚期胃癌患者会先采取姑息性减瘤手术以减少肿瘤负荷，然后再做放化疗，但是这样的治疗方案复发率还是很高，患者的生存期获益也相对有限。
临床研究发现，对于伴有腹膜转移的胃癌患者，手术+化疗的方案与单纯化疗相比，尽管在既往的一些回顾性研究中有一定获益，尤其在减少晚期胃癌所致的癌灶大出血、梗阻、穿孔等并发症起到积极作用， 但最新的前瞻性随机对照研究显示晚期胃癌采用手术+化疗方案并无生存优势。
因此，对于晚期胃癌，随着新型化疗药物的应用和化疗方案的优化，联合化疗的效果较前得到提高，使得手术+化疗的传统理念受到挑战，而最新的高级别循证医学证据使得晚期胃癌治疗理念的天平向积极的联合化疗倾斜。
对于存在腹膜转移的晚期胃癌患者，回顾性研究显示不同治疗方法的中位生存期分别为：不治疗4.7个月；单纯手术治疗8.9个月；单纯化疗11.8个月；手术+化疗18.4个月
日韩REGATTA研究（前瞻性随机对照研究）：对于伴有单个不可治愈因素的晚期胃癌患者（腹膜转移者占74.9%），手术+化疗与单纯化疗相比并无明显生存获益。
美国GYMSSA研究（前瞻性随机对照研究）：手术+术中腹腔温热化疗+术后全身化疗与单纯全身化疗相比，腹膜转移的胃癌患者中位生存期明显延长，但也未超过1年。
优于传统化疗的NIPS治疗
NIPS治疗最早是由日本研究团队报道的，系针对伴有腹膜转移晚期胃癌患者的转化治疗方法。
NIPS治疗是一种以静脉、口服、腹腔灌注3种途径结合的化疗方法，比传统的姑息性全身化疗多了腹腔内灌注这一化疗途径。而正是多了这一化疗途径使得伴有腹膜转移晚期胃癌患者的生存率有了进一步改善，使得化疗+手术+化疗的“三明治”疗法从局部晚期胃癌的临床应用扩展到晚期胃癌，让全身单纯姑息性化疗作为标准治疗方法的理念受到冲击。
陈小兵教授介绍道，“三明治”疗法是本世纪最推崇的肿瘤综合治疗理念。其中，手术仍然处在核心地位。然而，中国绝大部分胃癌患者已经失去了直接完全肿瘤切除（R0切除）的机会，单靠手术已经无法解决问题。因此NIPS治疗起到了为手术提供条件，打下基础的作用。
日本近几年多项研究显示，对于伴有腹膜转移的晚期胃癌，传统全身姑息性化疗的中位生存期徘徊在1年左右，而接受NIPS治疗者其中位生存期可达17.6个月，甚至可达到23.6个月，一年生存率也达到了80% ，转化手术率可达到50%以上。
两位学者均提到Phoenix研究，这是最新关于NIPS治疗的高级别循证医学证据（III期临床试验）。研究显示，对于伴有腹膜转移的晚期胃癌，NIPS治疗较之单纯全身化疗具有生存优势；此外，对于治疗有效的病例及时进行转化性手术有助于进一步改善其预后。
严超博士介绍说，他们现在使用的化疗方案是借鉴国外多项研究报告中成功率较高的方案，即以替吉奥胶囊（S-1）和紫杉醇（PTX）为主要药物的化疗方案。经过3~5个疗程后，再根据原发癌灶是否可手术切除、淋巴结与腹膜转移灶是否得到有效控制、是否出现新的远处转移灶、患者全身状态等来综合评估患者应否进行进一步手术治疗。
当然，手术后的患者仍需要继续化疗。如果患者出现化疗引起的严重毒副反应，或者肿瘤进展等情况，则需调整治疗方案。
NIPS治疗还未成熟，仍需探索
NIPS治疗适用于存在腹膜转移的晚期胃癌患者。一般来说，腹膜癌指数（PCI）≤15分的患者转化成功的几率相对较大，疗效也比传统全身化疗好。然而，对那些伴有肝转移、远处淋巴结转移、腹膜转移引起大量腹水、肠梗阻、输尿管或肾盂扩张等的晚期胃癌患者可能并不适用。而存在肝肾功能障碍等一般化疗禁忌证及腹腔粘连严重的患者则无法接受NIPS治疗。
严超博士坦言，现在NIPS治疗还在探索中，上述NIPS治疗后的手术标准只是根据现有的临床实践观察得出的，他们也发现对部分超出上述标准的晚期胃癌患者通过NIPS治疗后，其生存获益也有较大的改善。 瑞金医院胃癌课题组正在开展相关转化医学研究，旨在通过筛选出胃癌相关分子标志物等来预判NIPS治疗的疗效，进而实现胃癌患者的个体化综合治疗。
由于针对晚期胃癌的NIPS治疗还有许多问题没能解决，国内研究尚未进入RCT阶段，即使是在研究相对成熟的日本，在诊疗指南中仍建议对晚期胃癌进行姑息性化疗。
“NIPS治疗方案暂未被指南采纳， 瑞金医院胃癌课题组正在筹备NIPS治疗的III期前瞻性的多中心随机（RCT）临床研究。从目前已取得的II期临床研究结果来看，NIPS治疗对伴腹膜转移胃癌患者的疗效有较明显优势，可以改善患者预后。”严超博士对NIPS治疗的前景非常看好。
陈小兵教授作为一名肿瘤内科医生也认为，NIPS治疗等转化治疗作为现在肿瘤领域的热点话题，更需要多学科诊疗协作（MDT）的建立，肿瘤内外科医生都需要客观认识到各自领域的优势和不足，改变已经过时的观念，这些都是为了改善肿瘤患者的预后。
