中原焦点团队网初、中28、复训33期 程秀英 2025-3－9坚持分享第1372天
第四讲 个案纪录与档案管理
林家兴主讲
大纲:
个案纪录的撰写理由及性质
谈话内容，咨询过程回顾。
写记录可以保护自己，也可以保护来访者。
帮助回顾，帮助请教督导。
个案纪录撰写原则与建议
个案纪录的相关法规和伦理守则
个案和他人调阅个案纪录的问题
个案纪录的保存和管理
撰写个案纪录的理由
1. 为了提供个案最佳的专业服务
2. 满足相关法规对于病历的规定
3. 符合专业伦理守则
個案紀錄的用途
1) 提供心理諮詢師的備忘
2) 符合法律規定
3) 符合機構的規定
4) 接受督導時拿來使用
5) 有助於準備案例報告
个案纪录的性质
个案纪录是具有临床、法律和伦理上的意涵之文
件，是一种正式文件，不可以随便写。
个案纪录具有三种性质：
1. 行政报表—个案服务纪录
2. 临床纪录—诊断治疗纪录
统计 归纳
3. 法律文件—医疗纠纷、给付纠纷
个案纪录的类型
在谘询实务上，个案纪录包括：个案登记表、初诊
摘要、晤谈纪录，以及谘询同意书等。
初始访谈 个案登记表、初诊摘要、谘询
同意书
每次和个案晤谈 晤谈纪录
个人付费尽量简单记，第三方付费。可能会被要求记录详细一点。
撰写纪录的原则与建议
采用客观的、行为的、症状的语言，用客观的方式
内心的感受和幻想不要写。不要写关于隐私的部分。
咨询记录写的越详细越多。被申诉的风险越大。
描述个案具体明确的行为。
撰写纪录时，要假设这份纪录将来有可能会被法官
和个案看到。
撰写纪录不仅是要保护当事人，也是要保护机构和心理谘询师自己。
个案纪录的撰写建议
1. 内容要简洁扼要
2. 采用症状取向
3. 避免将重要他人的资料写进去
限于与来访密切相关的信息。
4. 适当地注明资料来源
晤谈纪录
晤谈纪录、谘询纪录或临床纪录，都是记载个案在心理谘询的事项，包括：个案主诉（个案抱怨）、功能评估（咨询师评估）、症状描述、谘询设置、谘询计划、治疗谘询干预与结果，以及个案问题和功能的变化等。
晤谈纪录主要是记载与个案谘询相关的重要事项和内容
历程纪录
记载心理谘询师和个案比较私密的个人资料，属于谘询师的私人日记，不属于病历或谘询纪录。
只作为心理师个人使用， 通常不会和他人分享。
谘询师保护自己的策略便是不要撰写历程记录，
如果有撰写的需要，在督导或反思之后就应该加以销毁
采⽤SOAP格式撰写个案纪录
• S（subjective）：个案主观陈述
• O（objective）：谘询师客观观察
• A（assessment）：谘询师的评估
症状功能的描述。
• P（planning）：谘询师的谘询计划
咨询师做了什么
谘询纪录要写什么？
• 纪录头：日期、地点、服务项目、时长、费用、远距
• 个案主观陈述、客观表现、引述个案的话
• 谘询师对个案症状与功能的评估、介入
• 纪录尾：签名
如何快速完成谘询纪录？
• 晤谈结束五分钟内写完
• 使用业界常用中英文缩写
• 一张Ａ4纪录纸可以写4或5则
• 每次晤谈可以写6至8行纪录
• 笔误划两条横线表示删除，不可涂改
撰写谘询纪录注意事项
谘询师撰写个案纪录时，应亲自撰写并签名或盖章，并注明年、月、日。
纪录若有增加或删除，应在增删处签名或盖章。
养成看完个案后立即完成个案纪录的习惯。
要有个案可能会调阅或影印纪录的心理准备。
谘询纪录的保密性因个案类型而异
• 自费个案：较多隐私保密
• 第三方付费个案（如健保、政府方案、
如果个案非常介意保密，可以建议他去外边做个人付费的咨询。
EAP）：较少隐私保密
• 精神疾病患者、保护性个案、特殊教育个案、司法诉讼个案：较少隐私保密、较多团队分享
保密工作尽量做能做到多少做多少，实在做不了也没有办法。
个案资料
个案纪录的保存与管理
谘询师和谘询机构负有保管个案纪录的职责。
不论开案中或结案后的个案纪录，都要在下班后集中归档到档案室（柜）。
个案纪录的保存年限，台湾的《心理师法》规定是十年，个案纪录超过十年，应予以销毁，以维护个案隐私。
来访者是否可以查阅谘询纪录
根据台湾《医疗法》，个案是有权利查阅自己的谘询纪录，但在专业伦理上，其实还是有讨论的空间。
来访看不懂。或者看了对来访者不利。都不要让来访者看。
谘询师可视来访者的动机、心智功能、年龄和谘询关系，来斟酌考虑是否让当事人查阅
谘询纪录
如何处理个案查阅纪录的要求
1. 先了解当事人查阅谘询纪录的动机、想法，并以口头方式回覆。
2. 如果口头说明无法让当事人满意，可告诉当事人，你可以提供简短的书面谘询摘要，并在下一次晤谈时给他。
3. 如果简短的书面谘询摘要无法让当事人满意，可和当事人约好另一个时间共同查阅纪录。
4. 若无法透过上述方式处理当事人的要求，且当事人坚持要求谘询纪录影本时，可经过适当程序，给予纪录影印本。
咨询师要跟个案一起看咨询咨记录，同时要监督个案，不要拍照，不要修改，不要影印。影印的话需要提出申请，需要付费。并签告知书，给个案说明咨询机构和咨询师不再负保密责任。
第三者查阅谘询纪录的要求法院、学校、雇主等，请谘询机构提供个案纪录，谘询师处理的原则是：没有个案的书面同意，谘询机构是不会提供的。
当第三者来文索取个案纪录时，即使附上个案的书面同意书，谘询师要再次和个案确认，确认个案同意的内容是什么。
总结
• 谘询纪录是属于心理谘询师的专业和权限
• 谘询纪录的撰写没有标准或对错
• 谘询纪录主要目的是为了保护个案和谘询师
• 谘询纪录的长度和隐私保密是相反的
• 谘询纪录因目的和用途而不同
案例討論和答疑
初次访谈时间由咨询师自己决定。可以参考收费标准来定。一般50分钟到一个小时。可以参考同事做法。
知情同意最好在前面5~10分钟来做，如果做不了，就等中间看能不能打断，如果还打断不了，就在最后的5~10分钟，如果仍然做不了，那就下次再说。
不要接超过自己能力的个案。
学校做筛查要提前做好心理师资资源的储备。要对筛查结果负责。
如果师资力量不够，条件不具备就不要做筛查，否则会给自己带来一定的伦理风险。筛查完有风险较大的人群，知道了就得这部分人群进行一些心理协助或者报告等1系列工作。
心理健康筛查需要当事人同意。
是否接受心理帮助也需要当事人同意。
做研究，搞筛查也需要当事人同意，有伦理审查。
当事人出现危害个人和社会公共安全才可强制送医
咨询师只对自己的来访者负有保密和保护义务。
做个案研讨，首先需要征求个案的同意，其次还要做一些保密措施。再其次研讨范围只限于专业人士，不可以发到媒体或者网上。
