day1

核心问题：

1. 人为什么会犯错？

2. 清单如何避免错误的发生？

3. 制作一份有效清单的三大原则是什么？

思考：

1. 在你的经历中，哪些是无知之错和无能知错？

2. 请分享一个在复杂工作面前，抓取关键控制点的例子。

原文部分：

1我们到底能掌控多少？有哪些事情根本不在我们的可控范围之内？

哲学家萨米尔·格洛维兹（Samuel Gorovitz）和阿拉斯戴尔·麦金太尔（Alasdair MacIntyre）曾于20世纪70年代写过一篇关于人类谬误本质的短文。在一次手术培训中，我读到了这篇文章，从那以后，文章中提到的问题就一直萦绕在我心头。两位哲学家想要回答的问题是：我们为何会在实践过程中遭遇失败？他们将导致我们犯错的一类原因称为“必然的谬误”，也就是说，我们所做的事情完全超出了我们的能力范围。人类并非全知全能，即便是得到先进科技的支持，我们的能力也是有限的。关于世界和宇宙，其中很大一部分是我们无法理解也无法掌控的，现在如此，将来也是如此。

2洛维兹和麦金太尔指出，人类的错误可以分为两大类型。

第一类错误是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只让我们部分理解了世界的运行规律。

第二类错误是“无能之错”，我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。

我们所做的事情完全超出了能力范围。人类并非全知全能，即便得到先进科技的支持， 我们的能力也是有限的。

我们会惊奇地发现，原来倾向于“无知之错”的天平现在越来越倾向于“无能之错”了。

在人类历史的绝大部分时间里，我们的生活主要被“无知之错”所主宰。给人类带来巨大痛苦的疾病最能说明上述观点。就大多数疾病而言，我们以前并不知道病因是什么，也不知道该如何治疗。

但仅仅就在过去的几十年时间里，科学为我们积累了大量知识，以至于我们现在不能只应对“无知之错”的挑战，还要投入大量精力来应对“无能之错”的挑战。

人类的错误可以分为两大类型。第一类是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识。第二类是“无能之错”，我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。

现在，我们面临的错误更多的是“无能之错”，也就是如何持续地、正确地运用我们所掌握的知识。

即使你知道该怎么做，正确实施的各个步骤还是非常困难。

我花了不少时间想搞明白：现代人面临的困境和压力都是由哪些原因造成的？结果发现，主要的原因并不是金钱或政府，也不是法律诉讼或保险公司制造的麻烦，而是现代科学的复杂性以及我们在运用复杂知识时所面临的紧张和压力。

在人类所有的实践领域中，知识及其复杂性与日俱增，同样，人们正确实施所掌握知识的难度也在与日俱增。

"无知之错”可以原谅，“无能之错”不被原谅。如果解决某类问题的最佳方法还没有找到，那么只要人们尽力了，无论结果如何，我们都能接受。但是，如果人们明明知道该怎么做，但却没有做到，那么这类错误很难让我们不暴跳如雷。

由复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多。

所以，在大多数技术含量很高的专业领域，对于失败的正确处理方法不是惩罚，而是鼓励从业人员积累更多经验和接受更多培训。

我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们，但也让我们不堪重负。

如果专业分工都不足以解决问题，那该怎么办呢？如果超级专家都会失败，我们还有什么办法吗？

清单革命：

抓住关键控制点与必不可少的要素

在复杂的环境中，专家们要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。

清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法，而且还是一种保障高水平绩效的纪律。

但是，第二种困难一样不可小觑，那就是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。毕竟，在很多复杂的过程中，某些步骤并不总是那么重要。

人们会一直说“以前从来就没出过这类问题”，直到真的发生了严重后果为止。

清单帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。

清单为基准绩效建立了更高的标准。

系统要素的重塑：关键点控制比大而全更重要。

智慧的差别：团队犯错的几率比单个人要小。

美国约克大学的布伦达·齐默曼（Brenda Zimmerman）和加拿大多伦多大学的肖洛姆·格鲁伯曼（Sholom Glouberman）是两位专门研究复杂性科学的教授。他们提出了一种理论，将世界上的问题分为三类：简单问题、复杂问题和极端复杂的问题。

简单问题是那些具有明确解决方法的问题。如用特定配料烘焙蛋糕。对于这类问题，可能需要学习一些基本技巧，但是一旦掌握了这些技能，成功的可能性就会非常大。

复杂问题类似于把火箭发射到月球上这类问题。虽然有时候你可以将其分解为一系列简单问题，但是却无法找到直接的解决方案。一般来说，这类问题需要掌握不同专业技能的人组成团队，通力合作才能成功解决。时机和协调成了成功的关键因素。

极端复杂的问题类似于抚养子女这类问题。一旦成功地将火箭发射到了月球上，那么在发射其他火箭的时候就能重复和完善这一过程。毕竟，火箭就是火箭，它们之间有很大的相似性。但抚养子女就不同了，因为每个孩子都是独一无二的。虽然成功抚养一个孩子能让你积累经验，但这并不意味着在抚养下一个孩子的时候也能成功。虽然专业技术是非常重要的，但它们却不是获得成功的充分条件。抚养不同孩子的方法可能截然不同。这体现出极端复杂问题的另一大特性：结果的不确定性非常大。虽然我们知道有可能成功抚养孩子，但是这一过程极其复杂。

你当然要把简单的事情做好，不要犯低级错误，但也要为随机应变和主观判断留出足够的空间。清单对于简单问题的价值是不言而喻的。

复杂问题下需要思考的两个问题：

怎么知道自己掌握了相关的知识？

怎么知道自己正确运用了这些知识？

两个世代：

大师时代：事无巨细，一切都在他的掌控之中。

困境：现代很多行业，工程每个阶段的复杂性和多样性都超出了个人能力的极限。

组团时代：个体经验有限，记忆力和能力有限，找到合适的人组团，能避免一些陷阱。进程跟踪和沟通过程成为重点。

权力下放：清单谁来主宰

简单之上：清单要素的选择机制

人为根本：清单的应急反应机制

持续改善：保持清单的自我进化能力

中央集权行不通了：每个人都在等待救世主，但中央集权的解决方法只会让人等得望眼欲穿。将决策权分散到外围，而不是聚集在中心，让每个人担负起自己的责任，这才是让清单奏效的关键所在。

集权式清单：简单问题下的强制函数清单：

写明了每一个关键步骤的具体要求，写明了人们在碰到简单或平常问题时的例行处理程序。

民主式清单：复杂问题下的权力分散清单：

当人们遇到非常规的、可能引发危险的复杂问题时，将决策权分散到外围，而不是聚集在中心。这种理念给了人们足够的空间，让他们能够根据自己所掌握的经验和专业技术适应环境，应对挑战。高层需要做的并不是直接进行决策，而是督促大家积极参与讨论，让他们担负起自己的那一份责任。这就是此类清单奏效的关键所在。

高层需要做的并不是直接进行决策，而是督促大家积极参与讨论，让他们担负起自己的那一份责任。这就是清单奏效的关键所在。

平民式清单：在面对极端复杂的问题时，高层应该尽可能把权力下放给一线人员，而不是将大权集中在自己手中。极端复杂的问题本来就是出乎人们意料的，对于此类问题，传统的中央集权处理范式是行不通的。

集权（远离炮火）：指令具体清晰：正确的做事

代议民主：承担责任

个人（离炮火最近的人）：指令具有指向性：做正确的事

为了获得成功，我们要把一些看似相互矛盾的元素结合起来，它们就是自由和协调，而且我们还需要不断跟踪各项工作的进度。

由于极端复杂问题往往不可预测，这类问题的解决超出了个人能力的范围，所以，事无巨细都由核心层、最高层来决定的做法是注定要失败的。

两种截然不同甚至几乎对立的清单。

一整套清单来确保那些看似简单但十分重要的步骤不被人们忽略。

另一套清单来确保人们充分沟通，互相协调，承担责任，并赋予他们权力，让他们用所知的最佳方法来解决瞬息万变和出人意料的问题。

清单无处不在。

清单制作需遵循的原则：从来没有全面的高效，从来没有一张清单能涵盖所有情况，冗长而含糊不清的清单是无法高效并安全执行的。清单要素的遴选，必须坚守简单、可测、高效三大原则……第五章：简单至上：清单要素的选择机制

医生追求的目标：安全和正确

Q：进行有效团队合作的阻力来自“事不关己，高高挂起"的消极态度。细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻不问。

A：我们不应该割裂地看待各项任务，认为只要把自己分内的工作做好就行了，而是应该为了更好地实现团队的目标而贡献自己的力量。

第六章：清单的应急机制：人为根本

清单的力量是有限的。在最危急的情况下，解决问题的主角毕竟是人而不是清单，是人的主观能动性在建立防范错误的科学。

解决问题的主角是人，不是清单：

清单的力量是有限的。它们能够帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备，它们能够帮助人们搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人们进行团队合作，但解决问题的主角毕竟是人，而不是清单。

编制清单必须注意的6大要点

第一，设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。当然，在某些情况发生的时候也需要进行检查。

第二，编制者需要在操作-确认和边读边做这两种清单类型中做一个选择。在使用前一种清单的时候，团队成员先根据记忆和经验完成各自的操作，然后再一同确认是否都做好了。而在使用边读边做清单的时候，使用者一边念出检查项，一边进行检查。这种清单更像是菜谱，所以，在编制新的清单时，必须根据具体情况选择合适的类型。

第三，清单千万不能太长。有说法认为，检查项目的数量应该在5～9项之间，因为人类工作记忆的容量也就这么大，但当然不必固守这一说法。

我们应该把注意力放在那些一旦跳过可能会造成严重威胁，但又常常被人们忽视的步骤上。它们被称为“杀手项目”。

第四，清单的用语要做到精练、准确，语言为使用者所熟悉的专业用语。

第五，清单的版式也很重要。检查项目的长度最好不要超过一页，不要排列得杂乱无章，也不要随便使用各种颜色，大小写字母要结合起来使用以便阅读。

第六，无论在编制清单的过程中多么用心，多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想象得更为复杂。

清单编制6大要点：1．设定清晰的检查点；2．选择合适的清单类型；3．简明扼要，不宜太长；4．清单用语精练、准确；5．清单版式整洁，切忌杂乱无章；6．必须在现实中接受检验。

清单不是无所不包的操作手册，而是帮助使用者发挥专业技能的有效工具，要做到简洁、快速、实用。

将事故、失败、新知识系统地转变为简单、实用的操作方法。

第七章保持清单的进化能力：持续改善

就算是最简单的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有持续改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。

谁来负责确保清单实施？

分权传递了这样一个信息，安全不是机长一个人的事情，每个人都要负起责任来，每个人都有对飞行操作提出质疑的权力。

精心设计的清单能否发挥这些作用？

设置清晰的测试标准

团队需要用他们自己的经验和耐心对清单进行修改，而非直接否定抛弃掉。

推广就是最大的跟踪改善。

学习总是有个过程的，无论清单看似多么简单，如果你以前没有养成使用它的习惯，那么现在要迅速养成这种习惯不是一件容易的事情。

调查的有效性

调查研究并不能说明真实情况，人在被观察时会改变行为。这就是霍桑效应。如何区分清单的作用与霍桑效应？持续跟踪改善情况。

沟通质量改善是关键

第八章清单，让世界更简单。

超越复杂性

每个人都会犯错，别再让相同的错误一再发生，别再让我们为那些错误付出沉痛的代价。清单不是写在纸上的，而是印在心上的。我们别无选择，清单，正在一步步变革我们的生活，变革这个复杂的世界……

我们的目标并不是让医生在检查项旁边乖乖打钩，而是要培养注重合作和纪律的文化。

改变核心价值观

光靠清单不行，专家最需要的是胆大心细。即，睿智、勇气、随机应变的能力。

别让可卡因头脑作祟

帕巴里向我介绍了他是如何进行价值投资的。在过去的15年间，他每过3～6个月要进行一次新的投资。为了找到一家真正有投资价值的公司，他往往要深入调查10家公司。他的消息来自于各种渠道，如路牌广告、有关巴西房地产的报刊文章，或者是他随便拿起的一本矿业杂志。帕巴里的阅读面非常广，视野非常宽阔，他会睁大眼睛去发现那些埋在土里，但露出一丝光芒的宝石，也就是那些现在不为人知、但将来会飞黄腾达的企业。

帕巴里能发现成百上千的投资机会，但是只需稍加分析，他就会放弃大多数所谓的机会。大约每隔一周，他就会因为发现了一笔潜在的好买卖而心跳加速，他实在是很难相信没有人发现这么好的机会。于是，帕巴里开始在心里美滋滋地想，如果这次一切顺利的话，他能够赚到上千万美元，不不，说不定是几亿美元。

帕巴里说：“此时，你的内心会被欲望占据。”盖·斯皮尔将这种状态称为“可卡因头脑”。神经学家发现，赚大钱的预期能够刺激头脑中的原始奖励中枢，其效果和吸食可卡因是一样的。

帕巴里说，对一个专业投资人来说，越是在这个时候就越是要保持头脑清醒，进行系统而全面的调查。在进行分析的时候，他们会尽力排除不理性情绪的影响，做到既不过于乐观，又不过于悲观。他们会仔细分析公司的财务报表，了解公司的债务和风险，调查公司管理团队历年来的表现。他们还会对被调查公司的竞争对手进行分析，考虑整个市场的前景，对投资机会和风险进行全面评估。

库克，也制作清单，但他做得更加细致，他会将投资过程各个阶段可能出现的问题分别罗列出来。他把整个过程分为4个阶段，即研究阶段、决策阶段、执行阶段以及交易完成后的问题监测阶段。他会根据各阶段的特点来设计清单以避免这些错误。这些清单都设置了清晰的检查点，每当到了这些关键节点，他和他的投资团队就会进行相应的检查。

清单能够帮助人们在投资过程中的每一步都尽力保持冷静而睿智的头脑，确保在必要的时候得到所需的重要信息，系统地进行决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

清单并不会列出具体的操作步骤，但它能帮助在投资过程中的每一步都尽力保持冷静而睿智的头脑，确保他能在必要的时候得到所需的重要信息，让他系统地进行决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

运用清单系统评估工作

克莱蒙研究大学（Claremont Graduate University）一位名叫杰夫·斯玛特（Geoff Smart）的心理学家进行了一项足以说明问题的研究。

风险投资人来说，最难做的决定就是是否要把大把钞票投给某个创业者。斯玛特对他们的决策过程进行了仔细研究。你可能会认为风险投资家会根据创业计划的好坏来进行决策，但实际上，找到好的创业思路并不是一件特别困难的事情，真正困难的是找到能够把好想法变成现实的创业者。要把好的理念变成可行的操作计划，需要投入大量的时间和精力建设团队，需要应对各种压力和挫折，需要解决技术和人事方面的问题，还需要有钢铁般的意志和非同一般的专注力并坚持数年。这样的人非常罕见，简直是凤毛麟角。

斯玛特发现，风险投资家挑选合适人选的方法有很多种。实际上，不同方法反映出的思维方式也不相同。

有一类投资者称为“艺术评论家”，他们只要看一眼就能知道眼前的创业者够不够格，就像艺术评论家品鉴一幅油画是不是真品一样。他们靠的是直觉和多年积累下来的经验。还有一类投资者称为“海绵”投资家，他们会花更多时间收集有关候选人的信息，他们像海绵一样，在面试、实地考察以及和举荐人的交流过程中收集有用的信息，然后再根据自己的感觉进行决策。正如一位“海绵”投资家告诉斯玛特的那样，他们会随机挑选一些方面收集信息，这样就不会被大量的分析工作累垮。

还有“检察官”投资家，他们会像审犯人一样对创业者进行盘问，会用刁钻的问题来考验对方，让对方解决一些专业难题，或让他们回答如何处置一些假设的情况。而“求婚者”投资家在乎的是如何与对方联姻，而不是如何评估对方。“终结者”投资家则认为选择合适人选的努力是徒劳的，他们不会浪费时间对创业者进行评估，而是会从他们手里买下很有前景的商业计划，炒掉无能的创业者，然后雇人代替他们。

还有一类投资家被斯玛特称为“机长”投资家，他们用清单系统地完成评估工作。他们会对自己和他人犯过的错误进行研究，并从中吸取教训。他们还会编制正式的清单以防止此类错误再次发生。“机长”投资家强迫自己严守纪律，即便是直觉告诉他们某个候选人非常出色，他们还是会严格执行各项检查程序。

斯玛特对各类风险投资家的业绩进行了跟踪调查。到底谁能更胜一筹呢？我想你能轻松猜到这个问题的答案，那就是“机长”投资家。研究发现，“机长”投资家后来因为创业者无能而将其炒掉，或承认自己评估错误的概率是40%，比其他类型的投资者低10%。

“机长”投资家的投资回报也很有说服力。

清单的力量

调查显示，“机长”投资家的投资回报中位数是80%，而其他类型投资家的则不到35%。这并不意味着其他投资家的投资能力比“机长”逊色，经验的确是很重要的，但清单的使用能够给投资者带来更大的成功。

最有趣的一个发现是，大多数风险投资家属于“艺术评论家”和“海绵”，他们都是不进行系统分析的直觉型决策者。在调查对象中，“机长”的人数只占到1/8，你或许会认为，这是由于大多数人不知道清单而造成的。但事实上，即使人们知道了也不会做出什么改变。斯玛特在十多年前就发表了自己的研究成果，后来他还撰写了一本名为《聘谁》（Who）的书对此进行详细说明。现在大家应该已经知道采用这一方法的好处了，但当被问及“机长”投资家的比例是否有所提高时，斯玛特却说：“没有，他们的人数依然很少。”

建构注重合作和纪律的文化

我们不喜欢清单，它们需要人们投入大量精力，而且并不有趣。但我并不认为人们这么想仅仅是出于懒惰。我觉得，大家之所以对能够帮助人们救命挣钱的清单视而不见，有着思想上的深层原因。我们有时候会不由自主地觉得使用清单会让人感到尴尬。在我们内心深处，那些站在风口浪尖、从容不迫的大英雄不会使用清单。他们英勇果敢，随机应变，从不循规蹈矩。

也许，我们需要给英雄重新下个定义了。

精心设计的清单会帮助你节省有限的脑力，不让你的头脑被繁杂的检查项目所占据，而是让你解放出来处理更加困难的问题。

人们之所以不喜欢执行清单，是害怕自己会变得死板。

但清单会帮助你节省有限的脑力，不让你的头脑被繁杂的检查项目所占据，而是让你解放出来处理更加困难的问题

纪律，职业精神的内涵

所有行业都给职业精神这套行为准则下了定义。职业精神反映出从业人员应该具有的理想和必须承担的责任。虽然这些准则有时是成文的，有时是不成文的，但它们至少有3个共同的组成部分。

第一条是无私。无论我们是医生、律师、教师、政府官员，还是士兵或飞行员，作为一个有职业精神的人，我们应该把委托人的利益放在自己的利益之上。

第二条是训练有素。我们应该追求卓越，掌握更多的知识和专业技能。

第三条是值得信赖。我们要对个人行为和肩负的担子负责。

第四条是遵守纪律。这是飞行员为他们的职业精神特别添加的一条。他们坚决执行审慎的程序，并与其他机组成员通力合作。大多数行业的职业精神往往少了这一条，包括医疗行业在内，医生总是把自主当做最重要的职业素养，这与严守纪律是格格不入的。在如今这个纷繁复杂的世界里，成功往往需要大型企业、专业团队和高风险技术这些元素，还需要超出个人能力范围的复杂知识。我行我素不应该成为我们追求的理想，这种品质反映出的更多的是保护主义，而不是卓越不凡。我们的职业精神偶尔会要求医护人员达成“共治”，但人们在工作中仅仅做到彼此尊重是远远不够的，我们还需要遵守纪律。

我行我素不应该成为我们追求的理想，这种品质反映出的更多的是保护主义，而不是卓越不凡。

人类并不是为遵守纪律而生的，我们喜欢寻求新鲜和刺激的东西，不喜欢关注细枝末节。为了遵守纪律，我们必须付出一定的努力。

防范错误，我们别无选择

我们一定不能让清单变成僵化的教条，就算是最简单的清单也需要不断改进。

人类赖以生存的很多系统已经非常复杂了，而科技无疑增加了这些系统的复杂性，为我们提供了新的犯错机会。

清单是一种支持，如果它起不到这个作用，就没有存在的必要；但如果它真能起到这个作用，我们就应该敞开心扉接受它。

任何一个对系统略知一二的人都会很快意识到，仅仅最优化系统的各个部分并不能创造出最优的系统。

译者后记

我觉得推动清单使用的无非是两种力量。

第一种是外在压力。比如，虽然航空事故的总体发生率和伤亡率很低，但单起事故造成的人员和财物损失很大，而且事故不论大小，哪怕是单引擎小飞机坠毁，全球各家媒体都会竞相报道，产生的负面影响极大，容不得飞行员犯错。

第二种就是内在驱动力。即阿图·葛文德提到的职业精神。他曾因为自己不慎弄破病人的下腔静脉造成大出血而向病人诚恳道歉。说实话，这起事故在手术的正常风险范围内，换个医德不高的医生说不定还会向病人和家属邀功，吹嘘自己挽救了病人的生命。如果作者少了这份职业精神，我很难想象他会费尽心思、不辞辛劳地搞什么新发明。他已经是一名非常优秀的外科医生了，真的想混日子那是易如反掌。所以，我对他的这份真诚和责任心感到由衷的钦佩。总之，这是一本充满了智慧和感动的好书，不容错过。