得到大学的各位老师，同学们，大家下午好。

今天，我们组给大家带来的分享内容是：如何在不确定性中做决策。

首先，我们来定义一下问题的边界：

1. 不管情况多复杂，你必须做出决策；

2. 你面临的问题当中许多都没有100%确保正确的现成方案；

3. 如果决策失误，损失是巨大的；

接下来，我介绍一下自己，我叫李宛霖，是一名全科医生，目前在一家社区医院工作，响应国家分级诊疗的号召----有病先到社区医院看，作为全科医生的我，无法选择病人，不管你是哪个年龄阶段，上到年迈的老人，下到稚嫩的婴儿，也不管你是什么病，轻如感冒发烧，重如癌症肿瘤，或者急诊外伤的病人，我都会作为首诊医生接诊。从业七年多，接诊的病人超过30000人以上。在实际工作中，我们全科医生会面临如下挑战：

1. 社区医院设备不完善，药物不全，很多时候，要在这种信息不完备的情况下对病人做出诊断和治疗

2. 由于人体的复杂性，现在有很多病因是任然无法通过仪器直接检查出来的，但是我们必须对其进行基本的判断；

3. 病人同样的症状，有可能是完全不同的病因；同一个病因，不同的人有可能是完全不同的症状；

4. 社区医院有很大一部分病人是老年人。老年人身体多器官功能衰竭，一个小病会牵一发而动全身，或者本身就是多种疾病同时发病。

5. 病人因为各种原因，有时不愿告知我们真实情况。

不难发现，我们全科医生面临的工作常态就是面对复杂而不确定的情况，又必须做决策。

接下来，我将分享四条不确定中做决策的四个心法：

这四条心法，是从四个问题总结而来：

1、 【降维排查】——从重到轻

第一个问题：常见病症是小病吗？ 顺序是否需要提到上一句话上面

我先给大家讲一个我亲身经历的故事，一个关于老大爷的故事。

有一个70岁的大爷，他来就诊时，是这种情况：因阵发性腹痛，伴有低热，呕吐腹泻半天来就诊。既往有10年的高血压，糖尿病史，病人感乏力、精神状态欠佳，查体腹部无明显压痛。

不容易懂吧，翻译成人话就是：肚子痛，又吐又拉。

他是家属陪同着来的。一家人挺着急，找到了我。我根据以上情况，综合各种情况，想了一下，建议大爷去做一个心电图检查，遗憾的是，让患者去做心电图时，病人和家属强烈反对这种处理方式，一致认为患者只是吃了冰箱里面过期的食物，肯定是胃肠炎，医生只需要给患者输一点消炎药就可以了。因为我们坚持要给病人做心电图等相关检查，病人最后离开了社区医院，去了街边的一个小诊所治疗。不久后，传来了老人去世的消息。

肚子痛怎么会有这么严重的后果，到底发生了什么？

现在，我们将这个案例复盘一下。大爷就诊过程中，从了解基本情况到让他去做心电图检查，我用了1分钟时间。这60秒中，我是怎么思考的呢？

这个老人70岁，有十年高血压、糖尿病病史，那么他腹痛，冠心病发作（或者心肌梗死）的可能性极大。为什么呢？这是因为这种病史的老年人，他冠状动脉粥样硬化的可能性极大，而冠状动脉粥样硬化是冠心病、心梗发生的一个特别重要的病理基础。所以此案例中的老大爷，有冠心病的概率非常大。

普通人，甚至许多没有经验的医生，都可能直接将他考虑为胃肠炎。但是，腹痛，发热，呕吐拉肚子，并非胃肠炎的专属症状，许多疾病都有可能引起，如阑尾炎，胰腺炎，消化道穿孔，心梗的不典型症状，如果是年轻女性，还有可能是宫外孕，在如此之多的可能性之下，医生必须要进行鉴别诊断，唯有鉴别诊断之后，才能将其诊断为常见的胃肠炎，

人的生命只有一次，如果医生判断错误，病人将可能失去整个生命。

作为一名合格的医生，我们是如何来进行鉴别诊断的？——降维排查！

在进行了详细的问诊和查体后，不能排除的疾病，按照危及生命的严重程度排序，从重到轻，逐一进行排除。

老人的离去，让我非常痛心，也很惋惜。

当然，在我的实际工作中，我们还有许多听取了医生建议，真的检查出了严重问题，经过积极治疗，康复回家的病人。

面对一个极其严重又不确定的事情，按照可能造成后果的严重程度，进行降维筛查，能确保事态不会往最坏的情况去发展，这就是我们全科医生的寻求决策的方式。

2、 【优先对因，其次对症】——从外到内

第二个问题：我们常说的“对症下药”是对的吗？

我们再听一个发生在我身边的真事吧。

我同事她老公去长沙出差，突然肚子痛，就立马去了当地一个医院的急诊科就诊，由于医生当时病人太多，就直接让他先去做彩超，结果发现输尿管中有一个小结石，经历过结石的人一定知道那种疼痛是十分难以忍受的，她老公就要求医生帮他止痛，于是医生就顺理成章的给他开了解痉药止痛（大多数腹部疼痛，是因为各种原因，引起腹部脏器的痉挛，或者相对狭窄后坎墩引起疼痛，所以解痉药物，可以使腹部的肠腔，管道松弛，而让患者腹痛明显减轻）。用了解痉药止痛药以后，腹痛有明显缓解 。可故事没有完，

出差3天后回家，腹痛比之前更严重，最后他到医院复查，阑尾已经坏死穿孔。

不是小小的结石吗？怎么就阑尾穿孔了。到底发生了什么？

其实，导致这种结果的正是案例中的“止痛”用药。（大多数腹部疼痛，是因为各种原因，引起腹部脏器的痉挛，或者相对狭窄后坎墩引起疼痛，所以解痉药物，可以使腹部的肠腔，管道松弛，而让患者腹痛明显减轻）。止痛后，让医生无法发现阑尾部位的疼痛。

临床治疗疾病的药物分两种，对症治疗药物，和对因治疗药物；对症治疗药物可以迅速缓解患者症状，提高患者满意度，但不一定能从根本上治疗疾病（这也是为什么你的腹痛在诊所治疗可以马上缓解，而正规医院治疗却需要一两天才缓解；喉咙痛咳嗽，小诊所可以让你吃下药马上缓解，而正规却治疗却需要一两天）。同时，如果在治疗的过程当中，即使医生必须选择对症治疗的药物来缓解患者痛苦的，也尽量不选择可能干扰病因判断的药物。

对于上述那个案例，医生给的解痉药，其实就是一个缓解患者症状的，但是却会干扰其他病因判断的对症药物。

这个案例给我们这样一个启示：当我们在工作和生活当中遇到不确定时情况时，不要马上处理表层现象，因为一旦处理，可能就会错失查找原因的有力证据。

3、 【诊断性治疗】——从后到前

第三个问题：当医生用药时，他是在治疗还是在诊断？

虽然现在的医疗如此发达，检查技术也非常的高精尖，

但在医生的实际临床工作中，仍有一小部分病，是无法直接找到病因的。如肺结核病人。

有研究表明，肺结核病人的诊断（数据）

这也是我亲身经历过的许多案例中的一个：有一天，一个年轻小伙子因为咳嗽咳痰5天来找我看病，咳嗽咳痰，首先第一步想到的肯定是感冒。因为年轻小伙子容易得结核，所以医生肯定需要在问一问结核方面的症状有没有，比如说，最近体重有没有减轻，有没有觉得自己最近下午晚上老出汗，经询问，病人除了咳嗽咳痰并无其他症状。然后他吃了大概5天的感冒药，咳嗽咳痰任然没有好转。于是乎我就建议他去拍个片子，结果发现肺上叶是有感染的。

通过胸部CT考虑患者普通肺炎和肺结核感染可能性大，首先考虑常见病肺炎，于是进行两周正规的抗感染治疗（大多数肺炎抗感染治疗2周可痊愈），但是病人自觉症状和胸部CT并没有多大的改变。

然后进行肺结核病的相关检查，这里需要补充一下，肺结核病人诊断的确切标准是在病人的痰液里面找到结核抗酸杆菌，而在临床工作中，痰里面找到结核杆菌的可能性几乎为零。所以现在结核病多数采取的是诊断性治疗------即平衡药物利弊和病情的发展，考虑病人最可能的诊断，先对病人用药。这个病人通过检查，多方弱证据证明结核的可能性大非常大，然后专科医生就给他采取4联抗结核药物来进行治疗。治疗2个月，病人症状及胸部CT均好转，最终诊断为肺结核，继续4联抗结核药物治疗7个月后，病人痊愈。

所以，很多时候，当我们的工作或者生活中遇到不确定性情况的时候，只要问题的结果不是特别坏的，可以大胆的向前迈进一步，这未尝不可。

4、 【等待是为了更好的决策】——从快到慢

第四个问题：医生说“你回去观察”一下，这是靠谱的回答么？

随着检查技术的发达，随着预防大于治疗的倡导，人民对健康的重视，许多身体的“异常”在“体检的”时候，被发现了

一个无任何症状的，抽烟的，中年病人，体检胸部CT发现有一约2cm大小毛玻璃状结节？这时候医生该怎么办，CT机给医生除了一个难题。

这时候医生可能不会对患者做任何处理。等待疾病本身发展过程可以让医生更好做决策：所以医生嘱咐病人分辨于3个月，6个月，9个月，12个月后复查，观察病变是否长大，如果结节在短期内迅速长大，那么肿瘤的可能性极大。如果短期内变化不大，那么可能只是一个陈旧性病变。

同样的情况还有，做过父母的人，可能都会遇到孩子发烧的问题。那许多孩子除了发烧，并没有任何其他的症状。这个时候去看医生，医生只是给开了一个退烧药，嘱咐家属，孩子可能还会反复发烧几天，如果孩子烧到了38.5°以上，就给吃一点退烧药，没有烧到38.5°，你就观察着多喝水就行了。做家长的你，遇到医生这样的病情交代是不是会很焦虑？不理解？

其实遇到孩子只是发烧，没有其他症状，医生也是无法判断的，只能根据临床经验猜测是病毒感染，而病毒感染，目前是没有特效药的吗，在这种情况下，有的孩子烧1-2天，自己就好了；有的孩子烧3天，出疹子了，只有出了疹子后，医生才知道是幼儿急疹。而有的可能过一两天，会出现其他症状。

根据病人目前的情况，暂时不做任何处理，对于这样一种方法我们叫观察法。观察法通常用在一些病情相对比较轻，又不会危及生命的一些情况。

同样的启发，当我们的工作或者生活中遇到不确定性情况的时候，不一定都要处理，反而我们需要掌握判断事态严重程度的能力。当我们有了这样一个能力，碰到任何事情的时候，都可以胸有成竹。

这个四个问题的回答，也正是我们全科医生思考问题的方式。

总结一下，当我们在资源信息极其有限的情况下，要对不确定的问题，进行决策，常用的有四个心法：

1降纬排查，先排除最严重的可能性；

2先因后症，不立即处理表象以避免破坏寻找真正原因的依据；

3诊断性治疗，用治疗的方法寻找更多决策的依据；

4等待而决，适时等待是为了更精准的做决策。

这四条心法，对于大家来说，有什么妙用呢？

【关于迁移的阐述，待补充】

最后，用一句话与大家共勉！

金句收尾：（备选）

A：不确定性中找确定，就是决策的最好方式！

B：迷雾漫野，光来的方向就是出口！

C：那些所谓的不确定，只是确定性的入口而已。