文/Dailei
从细节出发，由表及里，透过黄疸看背后本质！
01
黄疸是指血中胆红素的浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。很多疾病都可以导致黄疸，原因不同，但本质相通。
血中正常胆红素值1.71-17.1umol/L（不用记，有个印象就行）。
- 胆红素在17.1-34.2umol /L，为隐性黄疸，临床不易觉察（需要做检查）；
- 超过黄疸34.2umol /L，为显性黄疸（看都看得出来）。
我们知道血液里面存在大量的红细胞，但和人一样，没有任何东西可以永生，红细胞只能活三个月。三个月的大限一到，衰老的红细胞就会被单核巨噬细胞吞掉，然后进行消化降解。能利用的东西就重新利用，不能用的就丢掉，然后排出体外。
被丢掉的其中一个东西就是胆红素，此时的胆红素有一个更具体的名字：游离胆红素或非结合胆红素。它“搭乘”着血液里面的白蛋白，在血液中航行。它们不溶于水，不能从肾小球滤出，不能进入尿液，但可以通过血液循环到达肝脏。
肝细胞可以将其摄取，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素。从非结合胆红素到结合胆红素，也就是从半成品到成品的过程。
结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后，在肠道细菌酶的作用下，形成尿胆原。尿胆原大部分从粪便排出，所以便便才显黄色而不是其他颜色。因为尿胆原在粪便中发生了部分反应，我们又称之其为粪胆原。
小部分尿胆原经肠道吸收，通过门静脉血回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓的“胆红素的肠肝循环”。被吸收回肝的小部分尿胆原经血液循环由肾排出体外，这也是小便为什么呈黄色的原因。
- 原材料：衰老的红细胞；
- 初级加工场所：单核巨噬细胞（生成非结合胆红素）；
- 次级加工场所：肝细胞（生成结合胆红素）；
- 运输途径：从胆管入肠道；
- 三级加工场所：肠道细菌（生成尿胆原）；
- 输出途径：粪便和尿液。
02
如果胆红素的生成增多或者排泄障碍，则会导致黄疸。换句话来说，如果“垃圾”产生的过多，机体来不及清理干净或者道路堵了，“垃圾”运不出去，“垃圾”就会在体内蓄积，最终导致黄疸的产生。
所以说，黄疸主要分为三种类型：
- 溶血性黄疸（“垃圾”生成过多）；
- 肝细胞性黄疸（垃圾中转站罢工）；
- 胆汁淤积性黄疸（交通阻塞，运不出去）。
溶血性黄疸
溶血性黄疸的病因很复杂，可能是遗传的，也可能是后天形成的，但最终的结局都是红细胞大量死亡，产生了过多的“垃圾”（胆红素）。
但是因为道路通畅，所有员工和工厂高负荷运转，可以排除大部分的胆红素。所以，患者的黄疸较轻，一般只是轻度或者浅柠檬色。
急性发作的时候常见于感染，可有发热、寒战、头痛、呕吐等；慢性黄疸可有贫血和肝脾肿大。当然，如果想要进一步的确诊，需要做实验室的检查。
实验室检查：TB（总胆红素）增加、UCB（非结合胆红素）增加为主，CB（结合胆红素）基本正常。尿胆原、粪胆素增加。网织红增加，骨髓红系增生活跃。
肝细胞性黄疸
肝细胞是员工，肝脏是加工场所。如果肝脏有了问题（病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等），非常容易诱发黄疸。
肝细胞如果“生病了”，它就不能正常工作，不能把“半成品”的非结合胆红素变成“成品”胆红素，那么血中非结合胆红素（CB）就会升高。
没有“生病的”肝细胞依然可以把非结合胆红素（UCB）加工成结合胆红素（CB）。但是“生病的”肝细胞会水肿，炎性细胞也会大量浸润，空间非常拥挤。这就会压迫管道，导致结合胆红素的排出受阻，从而反流入血，导致血中结合胆红素（CB）升高。
所以，肝细胞性黄疸患者的皮肤、粘膜颜色更深一点，浅黄至深黄。肝功能必定会减退，患者一般会出现疲乏、食欲减退甚至出血倾向。
实验室检查：TB（总胆红素）增加、UCB（非结合胆红素）增加、CB（结合胆红素）增加、尿CB定型试验阳性、肝功能异常。
胆汁淤积性黄疸
结合胆红素是随着胆汁排入肠道的，无论是肝内阻塞性胆汁淤积还是肝外阻塞性胆汁淤积，都是由于胆道阻塞，导致上方胆管内压力升高，胆管扩张，致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。
由于排出途径受阻，胆红素尤其是结合胆红素在体内淤积过多，患者皮肤常呈暗黄色甚至黄绿色，并且皮肤瘙痒。因为结合胆红素排泄不出来，不能在肠道形成尿胆原，所以粪便呈白陶土色，不显黄色。
实验室检查：TB（总胆红素）增加、CB（结合胆红素）增加、尿胆红素试验阳性、粪胆素减少或缺如、血清碱性磷酸酶、胆固醇增加。
03
如何区分黄疸的类型，还是要根据实验室检查，但是黄疸不会孤立存在，它总会有些伴随症状。从这些伴随症状，我们可以探寻些蛛丝马迹：
- 伴发热→急性胆管炎、肝脓肿；病毒性肝炎或急性溶血可先有发热、后出现黄疸
- 伴上腹剧烈疼痛→胆道结石、胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科（Charcot）三联征，急性化脓性胆管炎
- 伴肝肿大，持续性钝痛或胀痛→ 病毒性肝炎、原发性肝癌
- 伴胆囊肿大→胆总管梗阻，胰头壶腹癌、胆总管癌等
- 伴脾大、腹水→肝硬化失代偿期、肝癌等
如果你发现自己的皮肤和巩膜黄染，那么最好去医院看看。千里之堤溃于蚁穴，不要小瞧这一点点症状，否则后悔不迭！
