合作性：咨询师和来访者

治疗师具有用有效方法去解决问题的知识，而患者对其问题的切身体验也有自己的见解。

最开始的治疗介绍：

在治疗过程中，我们都会起重要的作用。我知道很多关于认知行为疗法的知识，知道特定种类的问题是如何对人们造成困扰的。但是你的问题对你自身有怎样的影响，你会比我更了解其细节，这种了解将使我们能够明白并逐步改变你的现状。这项计划必须由我们合作完成。

评估：

问题描述

以问题清单的方式形成对问题的描述。

l 认知

“当。。。的时候，你在想什么？”（例如，“当你感到焦虑的时候。。。”或“当你感觉心情低落的时。。。”）

在治疗期间注意患者的情绪变化并提问：“你刚才在想什么？”

将记录想法作为家庭作业的一部分是很有用的。

l 情绪或情感

患者在区分思维和情绪时很容易出现困难。“我感觉。。。”，实际上是“我认为。。。”一种情绪往往能通过单一的词语至少粗略地表达出来：“沮丧”“焦虑”“生气”等等。

l 行为

“因为这个难题，你现在做了些什么以前不经常做的事？”（比如，安全行为）

“由于这个难题，你避免做些什么？”（例如，回避了引发恐惧的情境）

l 生理变化和躯体症状。如心跳加速、出汗、周身疼痛、恶心等，或在抑郁状态下对性和食物失去兴趣。

好的治疗策略要求患者回忆他最近一次出现问题症状时的情况。确定发生的时间，然后引领患者不断地体验发生时的情况，从他首先注意到的变化开始：或许是情绪波动，或许是令他担心的生理症状，或许是令他恐惧的想法。找出发生在四个系统之中的事情：“当那件事发生时你在想什么？你这让你有什么感觉？你注意到身体感觉的变化吗？你当时在做什么？接下来发生了。。。”等等。

触发物和调节因素：

触发物：即或多或少促成病症的因素。

调节因素：即当问题出现当时候，对问题严重性产生影响对情景因素。

很多因素都会起到触发和调节对作用，其中需考虑对有：

l 情景的变化。特殊的场合、物体或者地点造成了不同吗？

l 社会/人际的变化。 有没有特殊的人使情况发生了改变？

l 认知的变化。是否存在触发问题的某类特殊想法？

l 行为的变化。当患者或其他人在做某件事情时，是否出现问题了？

l 生理的变化。病症是否受到酒精或药物的影响？或患者是否更趋向于在特别紧张、劳累或饥饿时发作？女人的月经对你是否有影响？

l 情绪的变化。当患者压抑、烦躁、沮丧时，病症是否会加重？一些患者可能会对所有强烈对情绪产生消极反应，哪怕是积极情绪，因为这些会使他们失去控制。

一个能带来线索对问题，就是去问患者什么样对情景对他来说会是他最恐怖对噩梦。另一个有用对方法是运用自我监控式对家庭作业，记录患者可能无法在会谈中回忆出来对变化。

维持过程：

l 安全行为

焦虑的患者经常采取一些他认为能够帮助他回避任何令人害怕的事物的行为。如有人会因为害怕别人觉得他无趣或被人讨厌而时刻提醒自己不要向他人透露自己的任何信息。

l 逃避/回避

逃避（回避）可被看作一个特别常见的安全行为。当一个人遇到引发焦虑的情景时，他的回避行为并不一定都像逃跑那么明显。换句话说，有些微妙的回避并不是直接表现出来。

l 活动的减少

情绪低落导致活动的减少，从而导致失去了过去能够带来愉悦感、成就感或者社会认同感的事物。

l 灾难性的误解

这个循环是恐慌症的中心认知过程。对于有着其他问题的患者也很重要，例如健康焦虑或强迫症。

l 仔细观察或过度警觉

在健康焦虑中很常见，也见于其他问题，如创伤后应激障碍。在某些情况下，不断检查的行为甚至就可能导致令人担忧的症状。

l 自我实现预言

指如果一个人在别人对待他的态度方面存在消极的信念，那么他会唤起加固这种信念的反应。对别人的敌意的预期会导致攻击行为。

l 表现焦虑

在社交焦虑、男性勃起功能障碍和其他较不常见的问题如有些人不能在公共场所小便（“害羞膀胱综合症”)中，这种模式很常见。

l 对恐惧对恐惧

当人们发现焦虑体验本身很令人反感，以致他们会提前担心会再次焦虑时，这个过程就发生了。除了表达焦虑无法忍受外，有些患者无法说得更多。这种焦虑会导致疯狂或生理问题。

l 完美主义

对证明自己不是完全没有价值或者无能对渴望，会导致一个人始终达不到这种高标准，因此，无用对感觉得到了维持而不是削弱。

l 短期回报

物质滥用、暴食、侵犯，这些行为在短期内产生积极对感受，但长期会产生消极对后果，如法律问题、物质依赖、亲友对离去等。

治疗过程

日程设置：

在第一、二次治疗中确定日程设置，有助于和患者建立合作的治疗关系。你可以这样说：

保证治疗对你中肯、有益是很重要的，而且每次治疗时间有限，所以，我们通常有必要在治疗一开始就确定此次治疗要涵盖的内容。对于治疗内容，我通常会有一些意见，而你对于一周发生的事也肯定有话要说，或者想说说突然萌生的想法等等。对于这一点我们最好花点时间统筹一下，你愿意在每次治疗的前几分钟考虑一下你希望有的内容吗？如果你愿意，那么对治疗会十分有帮助。我们可以共同约定一个日程，怎么样？你愿意试一试吗？

日程通常包括的事项有：

l 简要回顾过去一周发生的事情。不需要很全面，只需要简要地说明被认为是主要日程项的事情。患者不知道如何简要回顾，而进行详述。那样的话你可以轻轻打断，并总结出重点，以示患者哪些才是有用的。

l 回顾上次治疗。回顾中可能引发的问题可以安排到日程当中。

l 对当前情绪的评估。贝克抑郁量表或贝克焦虑量表或提问：患者的情绪由于上次的治疗得以改变了吗？这些方面需要作为日程事项吗？

l 复习家庭作业，可能会与当天的主题大量重复。

l 讨论治疗的主题。包括症状（如情绪低落、焦虑、失眠）或当前的外部问题（如工作问题或交际困难）。

l 家庭作业。可以由讨论的主题产生，也可以是已经讨论过的主题。需注意安排家庭作业可能需要10分钟。

l 患者对治疗感受的反馈。如：若你能对今天的进展情况作出反馈，那将非常有益。如果情况令你失望或者我说了一些让你不舒服的话，那可能很难开口。但在我们努力尝试处理你问题的过程中，非常重要的一点就是你感觉能够说出治疗有益或者无益。从今天的治疗中你有什么收获？还有其他说明事情对你有帮助？我说了什么妨碍你思绪或者无益的话了吗？对于今天的情况还有什么其他看法？

如何设置目标？

具体而详细的目标有助于增强患者的控制感：

“在治疗结束时你希望情况变成什么样子？”

“你怎样知道治疗已经取得了成功？”

“在治疗结束后，你觉得会有什么不同？”

解决这个问题的一个好方法是运用所谓的“奇迹式问题”：假如，今晚正在睡觉时发生了一个奇迹，你的所有问题都突然消失了，但你睡着了，所以并不知道它的发生。当第二天早上你醒来后并度过这一天，你将如何意识到奇迹发生了呢？你会注意到自己或其他人有什么不同？别人又会如何发现奇迹的发生？

治疗师的另一个职责是确保目标的现实性。

家庭作业：

包括：阅读相关资料；听治疗磁带；对情绪、思想或行为进行自我监控；行为实验；练习新技能，例如思想记录或果断反应；对过去经验进行历史性回顾；活动安排。

后期阶段：

随着治疗的进展，重点会从评估逐渐转移到干预方面。在治疗阶段，你可能会将大部分时间花在当前的思想、感觉和行为细节上，但在治疗后期，你可能会在识别和评价无用的信念上花些时间，特别是当你认为如果信念不作修正，患者可能会有复发危险的时候。

随着治疗的进展，治疗的频率可能会减少，隔二周进行一次或者二周三次，在治疗结束前也许还会减少到每三周或四周一次。

结束治疗：

临近结束时，和你的患者建立一种处理未来可能遇到的任何紧急问题的“蓝图”，包括：

l 在治疗期间学到了什么。

l 什么样的策略最有用。

l 以后什么情况是很难处理的或者可能导致问题的复发。

l 治疗过程中所学的什么方法可以解决这个问题。

l 如何处理一个严重的问题，包括必要时与治疗师进行电话交流。

对于治疗不明显的结束：

“我们似乎仍未能给你的痛苦带来多大的改观。认知行为已被证实对很多人有效，但也存在一些情况，采用此方法似乎并不能缓解患者的情绪反而加重他们的负担。我们还需要大量研究来探知如何找到改变信念或行为的新方法，让更多的人能够从中受益，但在这一刻，我们必须指出认知治疗对你没有什么帮助。也许我们应该考虑一下什么会对你有帮助，这样才能找到让你感觉好一些的策略。例如，我们发现你擅长将问题分解成不同的部分，这样你就更容易应对困境。你还能找到什么能在以后使用的吗？”

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