【基本案情】
2018年12月19日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为60万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴。
保险合同载明自保险合同生效之日起至第十个保险年度末，被保险人初次确诊重大疾病的，重大疾病保险金的数额为基本保险金额的150%。
2019年5月1日，甲所在的单位以包括甲在内的员工为被保险人向同一家保险公司投保团体重疾险，保险金额为50万，保险合同期间自2019年5月1日-2020年4月30日，保险合同约定在本保险有效期间内，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按其重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，且保险合同对重大疾病的定义与甲向该保险公司投保的重疾险的定义相同。
2021年3月15日-3月30日，甲被确诊为胰腺实性假乳头状瘤，医院出具的疾病证明载明：门诊诊断：胰腺实性假乳头状瘤（低度恶性肿瘤）。
甲向保险公司申请个险重疾险保险金90万及团体重疾险保险金50万的理赔，保险公司以甲确诊的疾病，医院出具的病历记载其疾病编码为D37.705，M84520/1，属于ICD-10中动态未定的肿瘤，不属于保险合同约定的恶性肿瘤为由拒赔。
【争议焦点】
确诊胰腺实性假乳头状癌，病历中疾病编码为D37,重疾险是否赔付？
【裁判结果】
判决保险公司支140万重疾险保险金。
【裁判要旨】
根据医院出具的诊断证明显示甲确诊的胰腺实性假乳头状肿瘤为低度恶性肿瘤，经核查，该肿瘤已被世界卫生组织列为恶性肿瘤，不属于免除保险人理赔责任范围的疾病。
虽然保险人认为根据医院出具的疾病编码D37.705M84520/1，认为甲所患疾病属于ICD-10中动态未定的肿瘤，不属于保险合同约定的恶性肿瘤，但疾病编码系为分类统计所用，不宜作为确诊疾病的唯一标准，且在中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中，新规定为”符合ICD-10的恶性肿瘤定义及符合第三版（ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病均为恶性肿瘤”，甲确诊的胰腺实性假乳头状瘤在ICD-O-3中的编码为8452/3，即形态学编码为3，属于恶性肿瘤范畴，也与医院的诊断相符。
【律师解读】
胰腺实性假乳头状癌是否属于恶性肿瘤关系到重疾险是否赔付，因此是该类纠纷中的争议焦点。
本案中虽然病历中记载的疾病编码为D37，属于动态未定的肿瘤，但是法院认为疾病编码系为分类统计所用，不宜作为确诊疾病的唯一标准，根据病历结合中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中对于恶性肿瘤的规定认定胰腺实性假乳头状癌属于恶性肿瘤。
根据ICD-O-3，胰腺实性假乳头状瘤的编码为8452/3；根据WHO(2019)消化系统肿瘤分类胰腺实性假乳头状瘤编码为8452/3，属于恶性上皮性肿瘤。
因此如果确诊胰腺实性假乳头状瘤，即使从病历中的疾病编码判断不属于恶性肿瘤，也可以争取保险理赔，因为疾病编码不是确诊的唯一标准，而且可以就疾病编码跟医院沟通作出补正。
保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。
关注＋私信，保险理赔/拒赔问题，有问必答。
也欢迎您在评论区留言交流。
