（本文经深圳恒生医院内分泌科主任、访美学者安赤颖博士后，深圳恒生医院糖尿病暨慢性病逆转中心医疗总监邹真俊博士共同审核。）
碳水化合物是我们日常饮食中重要的营养素之一，包括淀粉、糖和纤维等。当我们消化和吸收碳水化合物时，它们会被分解为葡萄糖，进而提供能量给身体的各个组织和器官。关于碳水化合物摄入与人寿命之间的关系是一个复杂的话题，目前仍存在不同的观点和研究结果。
2018年柳叶刀公共卫生子刊发表了一篇名为《Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis》的元分析，许多中文科普网站将其结论定为：低碳水化合物摄入量（<40%）和高碳水化合物摄入量（>70%）均比中等摄入量带来更大的死亡风险，少吃碳水化合物会影响寿命，比高碳水化合物饮食的人群少活4年，并得出“著名”的U型曲线，被广大科普媒体转载。
然而，在2017年柳叶刀主刊曾发表过一篇《Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study》的一项前瞻性队列研究，将全球5大洲18个国家135335人的饮食摄入量。主要结局是总死亡率和主要心血管事件（致命性心血管疾病、非致命性心肌梗死、中风和心力衰竭）、次要结局是所有心肌梗死、中风、心血管疾病死亡率和非心血管疾病死亡率作为终点分析。结论是：高碳水化合物摄入与较高的总死亡率风险相关，而总脂肪和个体脂肪类型与较低的总死亡率相关。总脂肪和脂肪类型与心血管疾病、心肌梗死或心血管疾病死亡率无关，而饱和脂肪与中风呈负相关。根据这些发现，建议重新考虑全球的饮食指南。
那么，日常饮食到底应该高碳水还是低碳水呢？
相关性研究的偏差
相关性研究的偏差
2018年柳叶刀公共卫生子刊发表的研究，将1987年至1989年间招募的美国四个社区的15428名45-64岁的成年参与者，在后续访问中进行了检查，第二次访问发生在1990年至1992年间，第三次访问发生在1993年至1995年间，第四次访问发生在1996年至1998年间，第五次访问发生在2011年至2013年间，第六次访问发生在2016年至2017年间。依靠66 项半定量食物频率问卷 (FFQ)，将碳水化合物摄入供能占比阶梯分为【>65%、55–65%、50–55%、40–50%、30–40% 和<30%】6个等级，前提是排除了极端饮食男性每天<600kcal或>4200kcal，女性每天<500kcal或>3600kcal的人选。
中位随访时间为25年，期间有6283人死亡。在未经调整和调整的模型中，碳水化合物消耗量最低的参与者的死亡风险最高。碳水化合物摄入量与死亡风险之间的关系是显着非线性的（p<0·001），形成U型关联，观察到的最低风险与碳水化合物摄入量相关，为50-55%（p<0·001）。
此文发布后，引发了许多低碳水化合物饮食、生酮饮食研究团队的“重视”，除了认真阅读该文献外，不少专家发现了其中的问题，一位资深传播低碳生酮饮食的专家主动与作者联系指出该研究存在的问题。指出该文并未考虑许多其他复合因素。越来越多的肉食者和更多的碳水化合物饮食者可能有不同的生活方式，包括吸烟，饮酒，滥用药物等，例如，素食者通常可能过着相对健康的生活方式。这些素食主义者中有一些由于其宗教信仰而成为素食主义者。例如，寿命最长的蓝色地区（Blue Zones）的复临信徒（Adventists）不仅是素食者，而且还限制了许多其他不健康生活方式的选择。显然，更健康的生活方式有助于延年益寿，而得出素食使这些复临信徒更加长寿的结论，缺乏事实依据。在一封作者与成长博士的电子邮件交流中，作者承认该相关性研究的局限性。
以下为信件内容：
Dear Dr Cheng.
Many thanks for your comments and interest in the paper Summarily. I entirely agree with your position in both cases.
非常感谢您对本文的评论和兴趣。在这两种情况下，我完全同意你的立场。
RE point 1:
We tried to emphasise that these are associations between different national statistics. As you mention in your email the paper is entitled"Global associations .."
我们试图强调这些是不同国家统计数据之间的联系。正如您在邮件中提到的，这篇论文题为“全球的联系”
As I was writing the paper I tried to avoid any language where we might be implying causality,and in many places rested on almost exactly the phrasing you suggest.
Some examples are:"reducing protein to 11% is associated with the lowest level of mortality";"Theoverall energy supply that is associated with minimal mortality is relatively stable at (-3.500 kcal/cap/d) with age but composition of energy in terms of macronutrients is not.";"Our study has shown that national supplies of macronutrients associate with patterns of ASM".
在我写这篇论文的时候，我尽量避免使用任何可能暗示因果关系的语言，在很多地方，我们几乎完全依赖于你建议的措辞。
例如：“将蛋白质减少到11%与最低的死亡率相关”；与最低死亡率相关的总体能量供应在(-3500千卡/上限/天)相对稳定，但在大量营养素方面的能量组成却不是。”；“我们的研究表明，全国的大量营养素供应与ASM的模式有关。”
While I may not have stated so explicitly in every instancemy hope was that from context it is clear that what we are talking about throuahout are associations.
虽然我可能没有在每一个例子中都这么明确地陈述，但我希望从上下文来看，我们所谈论的都是关联型（而不是因果性）。
RE point 2:
While the exact confounders that you discuss are variations among-individua.l agree that similar factors could be present in differences among the habits of nations (e.g.average smoking rates. not alcohol consumption) and be drivers of national variation mortalitv statistics.We tried to make some statistical corrections for such differences: broadly thouah economic data. and specificallv through random effects and repeated measures.However,I fully acknowledge that these methods are imperfect,and again we tried to make this clear in the discussion of the paper.For example "For observational studies such as ours, there will always be the issue of confounding.".
而你所讨论的确切的混杂因素是个体之间的差异。我同意类似的因素可能存在于各国习惯的差异中(如平均吸烟率，不是酒精消费)并成为国家死亡率统计数据差异的驱动因素。我们试图对这些差异做一些统计上的修正：大体上是经济数据。特别是通过随机效应和重复测量。然而，我完全承认这些方法是不完善的，我们再次试图在本文的讨论中阐明这一点。例如，“像我们这样的观察性研究，总会有混淆的问题。
My position on this paperfor both the reasons that you mention,and because we are using national supply datais that this is not aquide to what a person should be eating, nor a statement about the effects of nutrient intake on mortalitv at different ages.
我对这篇论文的立场是基于你提到的两个原因，因为我们使用的是国家供应数据，这不是一个人应该吃什么，也不是一个关于营养摄入对不同年龄死亡率的影响的声明。
Rather it is a description of the association between national supplies and mortality.as well as an attemot to discern precisely which supplies are associated with minimal mortalitv at different ages.
相反，它描述的是国家供应和死亡率之间的联系。同时还试图精确地辨别哪些供应与不同年龄的最低死亡率有关。
I hope that these responses are satisfactory
我希望这些回复能够令您满意。
Dr Alistair M Senior ARC DECRA Fellow
Charles Perkins Centre, Faculty of Science
School of Life and Environmental Sciences and School of Mathematics and Statistics
THE UNIVERSITY OF SYDNEY L4ED17-Charies Perkins Centre TheUniversitvof SydneyNSW2006+61 101 2 8627 07031F +61 012 8827 1605
该研究其实是对低碳水化合物饮食的定义缺失或者故意扭曲低碳水化合物饮食功效的前体下得出低碳水饮食的健康风险的。原文摘要描述为：低碳水化合物饮食是一种流行的减肥策略，它限制碳水化合物以增加蛋白质或脂肪的摄入量，或两者兼而有之。然而，碳水化合物限制对死亡率的长期影响是有争议的，并且可能取决于膳食碳水化合物是否被植物性或动物性脂肪和蛋白质所取代。我们旨在调查碳水化合物摄入量与死亡率之间的关联。
《英国医学期刊（BMJ）》发表的关于低碳水化合物和极低碳水化合物饮食（生酮饮食)对缓解 2 型糖尿病的疗效和安全性随机试验数据的系统评价和荟萃分析中关于低碳水化合物营养对2型糖尿病干预的6-12个月结局研究示意图
但是低碳水化合物饮食也叫限制碳水化合物的结构化饮食在最新的综述中有所描述，但通常分为三类：
1、20-50克/日碳水或少于2000千卡/日饮食的10%，通常足以诱发酮症（经典的成年轻体力劳动者生酮饮食概念)；
2、少于130克/日碳水或少于2000千卡/日饮食的26%（经典的成年轻体力劳动者常规的低碳水化合物饮食定义)；
3、碳水化合物摄入供能占比小于2000千卡/日的45%（通常为农业食品营养以及公共卫生人群营养文献的低碳水化合物饮食定义，该类定义下的低碳水化合物饮食不具备显著的临床治疗意义，也被该荟萃研究做排它处理)。
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更多研究结论趋同并获得循证支持
2017年发表在柳叶刀主刊上的研究采用的是验证食物频率问卷，从2003年1月1日至2013年3月31日10年间，年龄在35-70岁之间，18个国家，平均随访时间为7.4年(IQR为5.3-9.3)的135335名个体的膳食摄入量进行统计。纳入该研究的国家包括3个高收入国家(加拿大、瑞典和阿拉伯联合酋长国)，11个中等收入国家(阿根廷、巴西、智利、中国、哥伦比亚、伊朗、马来西亚、被占领的巴勒斯坦领土、波兰、南非和土耳其)和四个低收入国家(孟加拉国、印度、巴基斯坦和津巴布韦)，这是根据世界银行2006年的人均国民收入分类得出的。其他国家也加入了前瞻性城乡流行病学研究PURE，但是由于在这些国家对的跟踪是不完整的，所以它们没有包括在目前的分析中。这项研究由人口健康研究所(PHRI；汉密尔顿健康科学，汉密尔顿，安大略省，加拿大)完成。
关联(A)碳水化合物，(B)总脂肪，(C)饱和脂肪酸，(D)单不饱和脂肪酸，和(E)多不饱和脂肪酸与总死亡风险在亚洲和其他地区危险比和95%ci是调整年龄、性别、教育、腰臀比、吸烟、体育活动、糖尿病、城市或农村的位置和能量摄入。中心也作为随机效应纳入，并使用脆弱模型（异质性>为0.2，碳水化合物、饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸>为0·5）。Q1–Q5=quintiles 1–5.
与等热量（能量的5%）替代碳水化合物（n=135 335）风险比（HRs）和95%ci相关的临床结果风险根据年龄、性别、教育程度、腰臀比、吸烟、体育活动、糖尿病、城市或农村地区和能量摄入进行调整。中心也作为随机效应和脆弱模型被使用。主要心血管疾病=致命性心血管疾病+心肌梗死+中风+心力衰竭。
以上两张表显示了营养摄入量和总死亡率和心血管疾病事件的风险。高碳水化合物摄入具有较高的总死亡率（五分位数5与五分位数1，HR1、1.28[95%CI1.12-1.46]；趋势=0.0001）和非心血管疾病死亡率（五分位数5与五分位数1，HR1.36[1.16-1·60]；趋势<0.0001），对协变量进行多变量调整。低碳水化合物摄入量与主要心血管疾病、心肌梗死、中风和心血管疾病死亡率之间没有显著相关性。在五分位数5和五分位数1的比较中，饱和脂肪酸摄入量与总死亡率（HR0·86[95%CI0.760-0.99]；趋势=0.0088）、中风（HR0.79[0·64-0.98]；趋势=0.0498）和非心血管疾病死亡率（HR0.86[0.73-1.01]；趋势=0.0108；）呈负相关。较高的饱和脂肪酸摄入量与主要心血管疾病、心肌梗死或心血管疾病死亡率无关。
以上相关性研究可以在临床研究中获得支持，一项名为Dietary glycemic index, glycemic load, and risk of coronary heart disease, stroke, and stroke mortality: a systematic review with meta-analysis的研究证实，高膳食血糖负荷与较高的冠心病和中风风险相关，并且血糖负荷与冠心病风险之间存在线性剂量反应关系。高膳食血糖负荷GL的有害影响在超重和肥胖受试者中更为明显。此外，高GL水平与19%的卒中风险增加相关。
生糖负荷GL、生糖指数GI 与 CHD 和中风风险之间的剂量反应关系图
虚线表示预测的相对风险的 95% 置信区间。将膳食 GL 和 GI 值转换为以葡萄糖作为参考食物。剂量-反应关系图是使用广义最小二乘趋势估计 (GLST) 分析[3]进行的，基于膳食 GL 和 GI 类别的中位剂量、病例数和参与者数的可用数据，以及相应的效应估计标准错误。A：膳食 GL 和 CHD 风险（5 项研究[1]、[2]、[3]、[5]、[6]）；B：饮食 GI 和 CHD 风险（4 项研究[2]、[3]、[5]、[6]); C：饮食 GL 和中风风险（2 项研究[5]，[7]）；D：饮食 GI 和中风风险（2 项研究[5]，[7]）。非线性响应测试的P值为 0.97 (A)、0.31 (B)、0.30 (C) 和 0.42 (D)。
也就是说：血糖的主要来源于食物的碳水化合物，吃越多的膳食血糖食物，吃越高升糖指数GI的食物，所引发的心血管风险越高。而心脑血管疾病是全因死亡的重要因素。所以从实证上，可以看到更多的证据指向2017年柳叶刀主刊的相关性调研结论观点。
另一项发表在美国糖尿病杂志 P: CLINICAL THERAPEUTICS / NEW TECHNOLOGY—OTHER THERAPEUTIC AGENTS | JUNE 01 2022 832-P发表的5年长期生酮非随机对照研究
Five-Year Weight and Glycemic Outcomes following a Very-Low-Carbohydrate Intervention Including Nutritional Ketosis in Patients with Type 2 Diabetes，以2型糖尿病为全因死亡较高人群的研究结论如下：
1、体重从116.4持续改善到107.6kg(-8.8kg,95%CI[-11.0,-6.6])；
2、空腹胰岛素从25.8到24.5mIU/L(-7.9mIU/L,95%CI[-10.0,-5.8])和胰岛素抵抗HOMA-IR从9.1到6.6(-2.5,95%CI[-3.5,-1.5])（所有调整后的p值 <0.05）；
3、糖尿病药物总量减少了46.6%，除二甲双胍外减少了59.9%。服用糖尿病药物的患者比例在5年时显著下降（从85.2%降至71.3%；p<0.01）。
服用磺脲类药物显著下降
（从27.0% 降至4.9%）
胰岛素使用显著下降
（从26.2% 降至 13.1%）
2SGLT2i使用显著下降
（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂)
（从 10.7% 到 2.5%）
4、在药物使用减少的前提下，糖化血红蛋白HbA1c也 从 7.5 减少到了 7.2%（-0.3%，95%CI [-0.6, 0.0]，未经调整的 p 值<0.05）。
总的来说，限制性碳水饮食含生酮饮食持续体现出显著体重减轻，稳定的血糖控制，减少对抗糖尿病药物的依赖等健康输出成果，同时获得了crc远程护理的良好防治效果。
根据以上分析，相关性研究需要有临床研究的支持，到目前为止依然没有高碳水化合物尤其是富含果糖和精致淀粉膳食长周期使用支持生存的基础与临床研究，更多临床研究指向于血糖总量的积累，以及激发胰岛素抵抗和炎症形成一系列代谢风险而最终导致死亡率升高的风险；越来越多的大队列对照实验研究证实低碳水化合物饮食、生酮饮食从宏量营养的选择与补剂精准化的给定更有利于解决2型糖尿病、心脑血管，高血压、减重等影响死亡的因素。生酮饮食β-羟基丁酸分子代谢的证据不断支持抗炎、抗衰老的结论。目前可以粗略得出如下结论：减少碳水长寿，增加碳水减寿！但是笔者以为这一结论在个人层面并不一定成立。
综括：治疗性饮食面向的对象是肥胖、三高、心脑血管疾病以及肿瘤等慢性代谢性疾病患者，因为每个人的临床检查数据都有差别，每个人的营养方案都不一样，且在执行中极具个性化，日常必须以科学循证的严谨性，通过整合医学对慢病病人进行非药物干预，以减轻缓解甚至消除病症为目标的非医药生活方式干预方法，缓解和逆转慢病以及亚健康，让更多人养成正确的生活方式，并收获长久的健康，远离疾病的同时获得更有幸福感的人生。
部分参考文献：
1、Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis 2018 Sep;3(9):e419-e428. Lancet Public Health . Epub 2018 Aug 17. PMID: 30122560 PMCID: PMC6339822 DOI: 10.1016/S2468-2667(18)30135-X
2、Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study Lancet. 2017 Nov 4;390(10107):2050-2062. Epub 2017 Aug 29.
3、Dietary glycemic index, glycemic load, and risk of coronary heart disease, stroke, and stroke mortality: a systematic review with meta-analysis PMID: 23284926 PMCID: PMC3527433 DOI: 10.1371/journal.pone.0052182
4、Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4743
