在整理医学通识、医学前沿课程的过程当中，我查阅了大量的文献和资料，检索了海量的目前发表在医学各个领域的论文，这些资料和工作经历也为今天的健康讲座提供了素材。

一个ICU医生怎么看待细菌、感染、免疫力、健康？

大家可能不知道，除了要和全世界最前沿的救命设备打交道外，ICU医生还有一个重要工作，这就是和细菌斗，和病毒斗，和各种各样的可能会引起病人感染的微生物斗。ICU医生一定要考虑病人的免疫问题、感染问题。所以今天这节课是由一个一线的ICU医生和大家讲免疫、讲健康，从细菌、微生物感染的角度看人体免疫。

我首先讲一个病例，非常有意思：

病人是一位61岁、英国的淋巴瘤病人，这个病人非常倒霉，怎么说倒霉呢？他先是尿毒症，之后终于等到了肾源，做了肾脏移植手术。但是这移植肾又出故障，不能用了，只能又返回医院做透析。倒霉吧？还有更倒霉的！去年疫情最严重的的时候，他在医院透析过程当中开始出现发热，咳嗽，一检查，染上新冠了，是不是非常倒霉？

接下来，戏剧性的一幕出现了，否极泰来。你一定想不到，四个月后，医生给他检查他的肿瘤发展情况，发现大多数的淋巴瘤细胞消退了。

当然了，这个病例属于极少见的个案。强调一下，主动去感染病毒是非常非常危险的。而且目前也不清楚这个病例肿瘤消失的具体机制。研究者推测可能是病毒感染激活了患者体内的免疫反应，激活的免疫细胞在攻击病毒的同时，捎带手对患者的肿瘤细胞也产生了攻击，所以病人的淋巴瘤得到了消退。

为什么讲这个病例？

这个病例有助于你理解什么是“免疫力低”。

很多人时常抱怨自己“免疫力低”，其实在医院根本就没有明确的、能够直接反映一个人的免疫力“高”还是“低”的指标，（当然了，艾滋病病人淋巴细胞数目下降除外）；你免疫力再低还能比这个病人更低？他是一个尿毒症、癌症病人，又经历了一轮一轮的化疗，你说他的免疫力低不低？但是即便如此，只要是让他的免疫细胞重新激活，能够正确认出癌细胞这个敌人，还能完美消灭癌细胞。所以咱们说的“免疫力低”这个概念，不仅是免疫细胞战斗力低了，更重要的是没有正确识别“敌人”。

说到识别，生活中有个常识，大多数的流感算“小病”，咱们立刻高热、头痛、肌肉疼，咳嗽，甚至呼吸困难，全身反应这么重。反而绝大多数癌症这样的“大病”，在早期病人没有任何症状。为什么？问题还是出在识别上。

流感时，病毒侵犯人体细胞，发生了改变的细胞立刻被免疫系统认出来，识别出来，一旦识别，可以迅速对它展开攻击，背后是一系列免疫反应，这个时候人体出现各种症状和不适，识别和攻击的结果是绝大多数流感病人在出现症状大约一周后可以痊愈。

但是癌症发生，可怕就可怕在人体的免疫系统没有识别出癌细胞，没有把它当成敌人打击，所以患癌早期没有任何症状，医学上有一个词叫“免疫逃逸”。简单点说，就是癌细胞逃过了免疫系统监视，这时候才是灾难的开始。

讲到识别，还有一个典型病例，图片上的小女孩叫艾米丽·怀特，她是个急性淋巴细胞性白血病的病人，这种病治疗难，但是化疗效果还不错，五年生存率可以达到85%。但是你想，还有15%的病例经过反复的化疗之后，还是会失败。艾米丽·怀特就是这样一个反复化疗失败的例子。到了后期，她已经走投无路了。

怎样让她的免疫细胞重新识别出白血病细胞是能够让她活下去的关键。

这个时候，一种叫做CAR-T的免疫疗法出现了。形象的说，CAR-T的原理就是把病人杀肿瘤的T细胞抽出来，在体外进行修饰，加上一个专门识别癌细胞的“GPS”，然后，把这些加了“导航”的细胞扩增，扩增到几亿几十亿个，再回输到艾米丽体内，让它们攻击癌细胞。一周后，艾米丽从昏迷中醒来。奇迹出现了，她的白血病细胞消失了，至今没有复发。这也是让艾米丽的免疫细胞增加“识别”能力带来的奇迹。

讲这两个病例就是希望告诉大家两点：

第一，免疫系统能够“识别敌人”，这样的免疫才是健全的免疫力。与其想方设法的“提升”免疫力，不如让你的免疫系统“见多识广”。

第二，微生物给人带来也不都是坏处，微生物和人体博弈的过程引起的免疫系统激活可能具有帮助我们战胜其他疾病的潜力。只是这一点经常被我们忽视。

微生物和人类健康的关系绝不是大家想得那么简单，咱们经常受一些广告误导，比如挤个公交车满手都是细菌、比如要用杀菌的洗液把身体局部冲洗的完全无菌，再比如孩子成长坏境要远离细菌，细菌“脏”等等。我今天讲免疫与健康，从细菌的角度带你重新理解免疫，就是要告诉你，细菌和人的关系不是你死我活，细菌也绝不是只给人类带来坏处，体内外的微生物在不停地激发着人体的免疫系统，让你的免疫系统见多识广，真正的健康是身处细菌、病毒的威胁之下还依然健康。

人体很多部位存在细菌，口腔内有细菌，情侣之间一次深吻可以交换8000万个细菌；体表有细菌；呼吸系统从鼻腔到肺泡都有细菌，以前我们认为下呼吸道无菌，现在看是不正确的，下呼吸道也有常驻菌，以前说无菌是因为没有检测到。更让你想不到的是，以前认为绝对无菌的大脑，最新研究表明也有细菌存在。这张图右侧圆形的是血管，血管左侧椭圆形的就是细菌。

含有细菌最多的部位是肠道，一个70公斤的人，肠道内有1000多种、总数最新的数据是38万亿个肠道细菌。这个数字是地球总人口的4000多倍。为了防止这些细菌“闹事儿”，人体也给肠道配备了最强的免疫部队，70%的免疫细胞在肠道，包括巨噬细胞、B细胞、NK细胞、T细胞等等，70%的免疫球蛋白是在肠道内产生的。肠道细菌和人体的免疫系统无时无刻都在打打杀杀、相爱相杀，所谓没有对抗就没有和平，打打杀杀、魔高一尺道高一丈，逐步培养出见多识广的人体免疫。

肠道菌群紊乱可以带来几方面的健康问题：

首先是肥胖、糖尿病、冠心病，这类代谢相关疾病。

讲到这，有个非常著名的实验，为了研究肠道菌群对体重的影响，科学家找了四对胖瘦各异的双胞胎姐妹，之后把她们的肠道细菌分别移植给无菌小鼠的肠道内。所谓无菌小鼠，就是这些小老鼠天生肠道内没有细菌，之后让这些老鼠吃同样的饮食。

过了一段时间，你猜怎么着？移植了胖姑娘的肠道细菌的老鼠越来越胖，而移植了瘦姑娘肠道菌群的老鼠变得越来越瘦。看来肠道菌群确实在某些环节上影响了动物体重。再进一步研究发现，肥胖者肠道内厚壁门细菌多，瘦人拟杆菌比例多，这就应了那句话，胖人体内有胖菌，瘦人体内有瘦菌。

肠道菌群和人类健康关系的第二方面，是和心理、精神类疾病具有相关性。包括焦虑、抑郁、儿童自闭症。

这是为什么？比如五羟色胺是让我们产生快乐的化学物质，但是你一定想不到五羟色胺并不是全由人体合成的，人体合成的五羟色胺只占总量的5%，95%的五羟色胺是由肠道内的细菌合成的。如果肠道内的细菌不开心了，不好好干活了，不能正常产生五羟色胺，就会引起抑郁，不开心。

这是肠道菌群引起这类精神疾患的一种可能的解释。现在也有医院开展用肠道细菌移植的方法来治疗自闭症、焦虑和抑郁的临床研究，也起到了一定的效果。

第三，肠道菌群紊乱还和过敏性疾病、自身免疫疾病具有一定相关性。

过敏性疾病包括荨麻疹、湿疹、哮喘等，这些疾病大家容易理解。自身免疫疾病包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结肠炎、克罗恩病、红斑狼疮等等。我重点讲讲对自身免疫性疾病的理解。

什么叫自身免疫疾病呢？无论机制多么复杂，形象一点说，人体免疫乱了，错误的“识别”了，把人体细胞当成敌人，自我攻击了，这就带来了很多器官、组织的慢性炎症反应。免疫系统攻击结肠，引起结肠炎，关节内的滑膜不停受到自身攻击，这就是类风湿关节炎、脊柱炎，多个系统、多个组织器官受到免疫攻击的时候，这就是红斑狼疮。

所以有人说，这些病都是免疫“亢进”了，这点我不认可。这并不是亢进，而是紊乱。还是免疫识别出了问题。所以我个人认为说免疫“过强”“亢进”都不是很科学的说法。更科学的说法应该是“识别”紊乱。

第四，肠道菌群和癌症发病也有一定相关性。包括结肠癌，乳腺癌等等。

最近有研究也指出，维生素D缺乏的女性和患结肠癌风险增高具有相关性，其背后机制我推测可能也和肠道菌群紊乱相关。

关于肠道菌群和健康的关系，我在上个月的CCTV职场健康课上，和北京协和医院、上海交通大学，301医院的同仁们一起讲过。感兴趣可以搜索看看。

刚才我讲到了肠道菌群和健康的关系，肠道菌群紊乱会引起很多疾病，包括糖尿病，肥胖等代谢问题，焦虑、自闭、抑郁等心理问题，过敏性疾病、自身免疫疾病风险增加，还和癌症发病风险增加相关。甚至近年来还有重要的研究指出，肠道菌群的多样性和健康状况甚至会影响到癌症免疫疗法的治疗效果。

既然肠道菌群和健康的关系这么重要，接下来就是今天的重点，怎样养上一肚子“好细菌”？

这里的“好细菌”，说的就是如何让自己的肠道菌群多样性更好，生态更“健康”，咱们前面反复强调了肠道菌群和人体免疫系统相互博弈的过程会锻炼出更健全的人体免疫，养上一肚子“好细菌”也就意味着培养了一个良好的免疫系统。

我总结了三个层面：

第一层，训练：训练免疫系统，让你的免疫系统见多识广；

第二层，保护：减少不良的行为对免疫系统的损害；

第三层，培养：吃什么、怎么做才有利于肠道菌群的健康，养上一肚子的“好细菌”，最终有益于人体健康。

咱们先说第一层面，训练。

在这我要讲到疫苗问题，正确看待感染问题，还有就是看待卫生三个问题。

疫苗的原理：做疫苗就是做抗原，或者说就是给人体免疫系统做一个“假敌人”，抗原（假敌人）进入人体后，训练人体免疫系统，产生抗体、细胞免疫，免疫细胞具有记忆力，等到下次病毒来了，“真敌人”来了，免疫系统已经有了防备，有效抵御病毒的攻击。所以接种疫苗是一个非常好的训练人体免疫的行为。

最近新冠疫苗接种，迄今为止，我们接种的较多的有灭活疫苗，我们国家的mRNA疫苗也在临床试验相信很快就可以用得上。在这我就说说这两种疫苗。

什么叫灭活疫苗？就是把活病毒处死了，化学灭活，这些失去毒力的死病毒还具有激发人体免疫的功能，这样的“死病毒”进入人体后，相当于模拟了一次轻微的病毒感染。

重点来了，灭活疫苗带有整个病毒的各种各样的抗原，所以说我个人认为，灭活疫苗接种以后不仅可以预防新冠肺炎，它同时又可以激发人体产生其他的免疫反应。那我们能不能推测，从锻炼人体免疫，增加识别，进而对抗其他疾病的角度上来看，灭活疫苗可能是具有优势的，当然了这只是从理论上的猜想，目前这方面的研究还没有。

而mRNA疫苗从技术而言是这次疫情期间疫苗研发的新突破，mRNA疫苗中的mRNA，相当于是加工疫苗的图纸，“图纸”进入人体后，在人的细胞内指导生产出关键抗原，大家都知道，这就是S蛋白。所以，这种技术精准且高效。

其实各种疫苗都有自己的优点和劣势，相互补充。人类有了疫苗，才第一次有了和病毒谈判的武器。我一直在说，如果把现代医学对人类健康的贡献排排序，那第一名一定是疫苗，毋庸置疑。

接下来我讲讲如何看待轻微感染。

比如感冒，每次孩子感冒，各位父母一定焦灼不安，大敌来临，那你有没有想过，小朋友每一次感冒、发烧，病毒都会激发他（她）的人体免疫系统，在和病毒博弈的同时一定会锻炼出越来越强大的人体免疫。所以我们应该辩证看待感染，我们不能单纯的只看到感染对人体带来的不利的影响。

学过《医学通识50讲》的朋友，大家一定还记得我讲过一个非常有趣的案例：

下面图片上的这位是一个美国医生，叫科利，在科利还是住院医师的时候（住院医师是医院里面级别最低的大夫，我2001年刚分到北医三院工作的那年，就是住院医师）。有一天科利医生在病案室检索病例，学习老病例是年轻医生成长的一种重要路径。

这一天，他发现了一份不可思议的病例：这个病例记载，一个得了面部肿瘤的病人，在手术后非常不幸，伤口感染了。在当时还没有青霉素，你想，一个晚期肿瘤病人，伤口还感染了，又没有抗生素，这意味着什么？大家觉得这个病人肯定活不了多久了，对吧？但是这个病例之所以神奇就是，每次伤口感染，病人的肿瘤就缩小一点，反复感染几次后，他的肿瘤居然消失了。

“这不太可能啊”，科利想，“我干脆去找找这个病人”，之后他在纽约的德国人聚集区还真把这个病人找到了。

科利说，“我看过你的病历，以前在我们医院做手术，术后感染了，结果肿瘤缓解了，这事真的？”病人说真的。好，我带你去我们医院查查。他领着病人到医院一查，果然肿瘤没了。科利想，会不会是细菌感染诱发的身体的免疫反应，在杀细菌的同时让肿瘤缓解了。

在那个年代，医生们对于人体免疫的理解是非常肤浅的，既没有T细胞的概念，也没有肿瘤抗原概念。后来他就尝试着用细菌毒素来治疗肿瘤，还真的有部分病例缓解。

这个病例拿到今天，我是不赞成的。科利医生当时的试验不科学，无论是让病人主动的感染微生物或者注射细菌毒素都非常危险，而且试验设计也不规范。这个病例主要告诉我们，100多年前，医生们就已经开始认识到微生物感染和人体免疫的关系。微生物感染诱发的免疫反应，可能让免疫细胞增加对癌细胞识别、打击的能力。

在今天，科学界有很多人把科利看成是癌症免疫疗法的鼻祖、开创者。癌症免疫疗法的原理，就是主动的让免疫细胞识别癌症，增加打击癌细胞的能力。2018年，免疫疗法获得了诺贝尔医学奖。

而且，最近也有研究指出，人体在微生物感染时，适度的体温升高也有助于免疫细胞的激活，最终增加杀伤癌细胞的能力。这就训练免疫系统要讲的第二个问题，辩证看待感染。

训练免疫的第三个问题，是如何看待卫生。

我出生在农村，那时候很多孩子都是爷爷奶奶姥姥姥爷带。哪有今天这么干净？吧唧，孩子奶嘴掉地上了，沾上土了，老人直接捡出来拿手捋一下，吧唧，又塞到孩子嘴里了。放到今天，妈妈们一定高温消毒啊，灭菌啊。到底哪种做法合理？

在这就要讲到“卫生假说”，这个假说认为孩子成长过程中，应该多和大自然接触，多让孩子接触各种各样的宠物，不要过度干净，这样的孩子成长以后反而免疫力健全，患过敏性疾病（荨麻疹，湿疹，哮喘，过敏性鼻炎等等）的风险就会降低。

当然了，这种假说在科学界还没有得到全面的认可。我个人认为过度卫生是不是和今天过敏性疾病发病率增加有关，还值得深入研究，但是整体上讲卫生假说中对于自然界中的微生物训练人体免疫，培养“见多识广”的免疫系统这个角度上来讲很有道理。

但是，也并不是自然界所有的微生物都对孩子好，来自母体、家庭成员和自然环境的微生物对儿童最为有益。但是应该避免让孩子在潮湿、发霉的环境中，这种环境下的霉菌对孩子健康不利，也不会培养良好的人体免疫。

这就是如何训练我们的免疫系统。

接下来，第二个层面，咱们讲如何保护免疫系统。

科普领域有个专家，菠萝因子，这点他讲的特别好。他说，你生下来又健康的活到了今天，那说明你的免疫力是足够用的。别总提什么“提升”免疫，你能做到“不作”，不去伤害你的免疫力就够了。（这不是原话，是大概意思）他说的就是避免不良行为对免疫力的损害。

哪些行为会损害免疫力？最常见的是抗生素滥用、多吃糖、熬夜。

应该合理使用抗生素。

你不要自己买抗生素，动不动牙疼、咽痛了，或者哪个地方长痘痘，肚子疼了。你就买抗生素吃。我年轻的时候，很多年前药店里面不需要处方自己可以买抗生素。现在大家注意了，你到药店再去买抗生素非常难了，必须要有医生的处方，即便是互联网医院也需要处方才能买到抗生素。使用抗生素过多一定会影响到肠道菌群。

今天在得到APP知识城邦，我看到一个留言。这个朋友问我为什么他每次用完抗生素之后都会有很长时间的腹泻？经过补充益生菌和酸奶之后，腹泻才逐渐得到好转。很容易理解，抗生素在杀灭致病微生物的同时也打破了肠道菌群的平衡状态，菌群紊乱引起腹泻。

当然了，我讲的不是不让你用抗生素了，而是不滥用，要在医生的指导下用。我是一个ICU医生，ICU是医院里使用抗生素级别最高、种类最多，疗程最长的科室，很多重病人在大量使用广谱抗生素后，你都想不到，肠道内大量细菌被杀灭，排泄出来的大便已经不像大便了，而是胶冻样的物质。这时候怎么办？我们要停用抗生素或者换用窄谱抗生素，补充益生菌，酸奶，有的医院还试验性进行健康人粪菌移植。这样病人才能逐步恢复肠道菌群。

讲这么多这就是告诉大家，规范使用抗生素。

生活中还有一个对肠道菌群影响最常见、又经常被大家忽略的行为，就是过多吃糖，喝含糖饮料。有研究指出，一口糖吃进去，肠道内的大量有益菌就会不翼而飞。还有其他药物，像化疗药物很多很多药物都会对肠道菌群带来影响。

除了合理使用抗生素，减少吃糖，保护肠道菌群的健康还包括运动、减肥、减少熬夜，熬夜是对免疫力损害很大的行为。

第三个层面，也到了今天大家非常感兴趣的一个环节，这就是如何养一肚子的“好细菌”？

主动养上一肚子“好细菌”，意味着培养良好的人体免疫。

到底怎样培养？

第一方面均衡营养。

我记得我小时候还吃粗粮，后来随着生活条件的改善，我们工业化的把粮食的皮，完全去掉，所谓越来越精致，似乎精致的米面是生产力改善、经济改善带来的福祉，殊不知也直接带来了营养的不均衡。尤其是膳食纤维的摄入不足。

提到膳食纤维，我猜很多人会说，芹菜含有膳食纤维最多。里其实芹菜里面含的叫做植物纤维，它的膳食纤维含量充其量算少到中等而已。真正富含膳食纤维的食物包括魔芋，还有青豆、黑豆、苹果、梨、石榴、绿叶蔬菜，菌类物质等等，多吃膳食纤维，每天膳食纤维的量在25—30克以上，对人体健康是非常有益的，甚至有研究者指出，补充膳食纤维是人类膳食和健康研究史上革命性的发现。

所以，即便是在热量非常“富裕”的今天，并不能代表你的饮食可以做到营养均衡。

在这，还要说到安利纽崔莱一直提倡的优质蛋白概念，什么叫优质蛋白呢？人体很多基本的生理功能是由蛋白质来完成的。但是你一定想不到，人体内上万种蛋白质其实是由20余种氨基酸组成的。

氨基酸又分必需氨基酸、非必需氨基酸。人体没办法自身合成的氨基酸，只能靠食物摄取的，称为必需氨基酸，所谓优质蛋白就是含有大量的必需氨基酸的蛋白质。有的时候偏食、饮食不规律等，能做到均衡营养还真有一些难度的，这个时候，比如在早餐，添加一定的优质蛋白粉就利于营养均衡。

除了膳食纤维、优质蛋白（必需氨基酸）之外，科学的饮食还包括维生素、微量元素的摄入。比如咱们一直强调的维生素D，最近有研究指出，缺乏维生素D的女性和患结肠癌风险增加显著相关。补充维生素D，主要靠奶制品，如果你摄入奶制品不足，又没有足够的户外活动，可以考虑补充维生素。

还有一点，大家可能对近年来最热门的益生菌的概念感兴趣，什么叫益生菌呢？

这个概念有两个关键点，第一个关键点，这些细菌耐酸耐碱，它能够经过胃酸和肠道内碱性液体的攻击还能够存活。第二个关键点，益生益生，科学证实对健康有好处。越来越多的研究表明，补充益生菌对健康可带来有益的影响。

我在第一部分也讲了，很多医院开展了通过肠道移植一些有益细菌来治疗疾病，包括焦虑、自闭、抑郁等等，也起到了一定的效果。目前对于益生菌和人的健康方面的研究也越来越多。

这是第三层面，如何培养一肚子“好细菌”。这些细菌会和人体免疫系统相互博弈，打打杀杀，逐步锻炼出越来越健全的人体免疫。我们一直在讲你要提升免疫力，其实就是让我们的免疫系统不停地训练，见多识广，这其中关键的就是我们要养上一肚子“好细菌”。

总结

最后我们来总结一下，

第一点，尽管今天讲了很多，但是不得不承认，我们只是认识了微生物和人类健康关系的冰山一角。无论是体内的细菌还是自然界的细菌，或者是自然界的病毒，他们带给人类绝对不是完全有害的。他们的存在塑造了强大的人体免疫。

第二点，培养良好的肠道菌群就是培养健全、见多识广的人体免疫。

第三点，每个人都是自己健康的第一责任人，关注健康最好的时间是十年以前，其次就是今天。