格书：在根本原因分析中，当发现人为差错可能是因素之一，我们的工作才刚刚开始：我们将继续分析并找到为什么会发生差错，可以做些什么来防止它再次发生。

致行：在实际工作中，往往都是发现事故是人为因素造成时，就会终止事故原因的分析了，对人的错误进行惩罚、教育、培训等等，事故的根本原因是自然而然地被忽略的。如果本着对事物最客观的态度，是应该像本书作者所写的从设计的角度去思考如何避免人为误操作、人的反应迟钝、疏忽等因素引起的事故。我认为管理者看这本书也会有所受益。

本书作者在对待人为因素造成的差错时，能从使用者的角度去考虑问题，并不是一味地指责人的疏忽和大意，这种容错心理在我认为是更具有人性的设计师视角，几乎成为设计师的特有的“神经官能症”了。不过也幸亏有这样对设计精益求精的设计师，人类似乎更聪明了（犯的错误更少了）。原来我们换个角度考虑问题，消除自身错误因素之外，还可以靠外界约束进一步限制人为错误因素。差错发生时连问五个为什么的方法给了我很多启发，这也是考虑问题一层层剥洋葱的方法，思考会一步步往深层次递进。